Radikální resekce bronchogenního karcinomu po neoadjuvantní léčbě – výsledky a zkušenosti

Úvod: Neoadjuvantní (indukční) léčba je vhodná pro pacienty s lokálně resekabilním nádorem při postižení hilových a mediastinálních lymfatických uzlin bez přítomnosti vzdálených metastáz. Tito nemocní mají v době stanovení diagnózy tumoru vysoké riziko hematogenního rozsevu, které může být právě neoadjuvancí sníženo. Jedná se především o stadia III nemoci, kdy jsou výsledky samotné resekce nedostatečné a ani adjuvantní léčba neprodlouží přežití. Hlavním úkolem indukce tedy není umožnit resekabilitu nádoru, ale redukovat jeho masu a zejména ovlivnit možné distanční metastázy a tím i délku přežití. Standardem jsou zpravidla 3 cykly chemoterapie, někdy v kombinaci s ozářením. Pozitivní efekt (tzv. downstaging) přichází v 50–80 % případů, pětileté přežití se ve stadiu IIIA při kombinaci neoadjuvance s následnou radikální operací prodlužuje z 10–15 % (samostatná operace) na více než 25 %.

Cíl: Retrospektivní analýza souboru nemocných, kteří byli na pracovišti autorů radikálně operováni pro bronchogenní karcinom po neoadjuvantní léčbě v uplynulých šesti letech.

Materiál a metodika: V období let 2000–2005 bylo na pracovištích autorů diagnostikováno a následně po podání neoadjuvantní léčby operováno 64 nemocných s plicním karcinomem, 56 mužů a 8 žen, zpravidla ve stádiu III nemoci. Podíl těchto pacientů na celkovém počtu operovaných pro bronchogenní karcinom činil 20,6 %. Indukční léčbou byla v 55 případech chemoterapie a v 9 případech její kombinace s ozářením. Standardním radikálním výkonem při chirurgické léčbě karcinomu plic byla anatomická plicní resekce v rozsahu minimálně lobektomie, doplněná o systematickou disekci mediastinálních lymfatických uzlin. Nedílnou součástí stážovacího protokolu byla v indikovaných případech rovněž chirurgická explorace mediastina prostřednictvím videomediastinoskopie, resp. videotorakoskopie.

Výsledky: Kromě 8 explorativních torakotomií a jedné radiofrekvenční ablace nádoru byla vždy provedena jeho radikální resekce (33 lobektomií, 15 pneumonektomií, 7 bilobektomií), dvakrát dokonce pro recidivu tumoru. U 14 pacientů nebyl již při histologickém vyšetření v resekátu prokázán maligní nádor, a nebyly ani diseminací postiženy regionální lymfatické uzliny, došlo tedy ke kompletní remisi po indukční léčbě. U dalších 26 nemocných pak nebylo již přítomno uzlinové postižení (tj. stádium I). Histologicky se jednalo pouze v osmi případech o malobuněčnou rakovinu, v ostatních o nemalobuněčný karcinom. Závažnější pooperační komplikace byly zaznamenány u 10 nemocných (15,6 %), v osmi případech si pak vyžádaly reoperaci (6x drenáž pleurální dutiny pro pneumotorax, 2x operační revize pro pokračující krvácení). Do 30 dnů po výkonu zemřeli dva nemocní (3,1 %), příčinou úmrtí byla progrese základního maligního onemocnění, resp. respirační selhání. Jeden rok přežilo více než 2/3 operovaných, tři roky pak třetina.

Závěr: Přežití třetiny nemocných déle než tři roky lze s ohledem na původní pokročilý rozsah onemocnění hodnotit jako příznivý výsledek. Procento explorativních torakotomií, resp. pneumonektomií je sice dvojnásobné ve srovnání s výsledky chirurgické léčby plicní rakoviny bez podání indukce, na druhou stranu frekvence výskytu komplikací a reoperací je s nimi zcela srovnatelná. Perioperační mortalita je dokonce zřetelně nižší (3,1 % proti 4,8 %).

Uvedené údaje tak ukazují, že podání neoadjuvantní léčby ve spojení s následným radikálním chirurgickým řešením plicní rakoviny je postupem opodstatněným, který může u určité specifické skupiny nemocných zlepšit dlouhodobé přežívání bez vzestupu perioperační morbidity a mortality.