Radikální radioterapie karcinomu močového měchýře 64-74Gy.

Úvod

Alternativou radikální cystektomie v léčbě lokalizovaného karcinomu močového měchýře je radikální radioterapie. Tato léčba je stále nedostatečně využívána. Uvedené sdělení popisuje výsledky léčby lokalizovaného karcinomu močového měchýře radikální radioterapií.

Soubor pacientů

Od 1/2003 do 1/2010 jsme na našem pracovišti radikálně ozářili 70 pacientů. Do vyhodnocení výsledků léčby bylo zařazeno 62 pacientů, kteří měli dobu poléčebného sledování delší než 6 měsíců. Pacienti byli ozařováni do dávky 64-74Gy (64Gy-18 pac., 66Gy-1 pac., 70Gy-42 pac., 74Gy-1 pac.). Medián věku pacientů v době léčby byl 73,6 let (55,5-83,6 let). Poměr pohlaví byl 40 mužů : 22 žen (1,8 : 1).

Zastoupení stadií dle TNM klasifikace: T2-33 (55,2%), T3-18 (29,0%), T4-11 (17,8%), NX-1 (1,6%), N0-55 (88,7%), N1-1 (1,6%), N2-5 (8,1%), M0-62 (100%). Zastoupení klinických stadií: II-31 (50,0%), III-24 (38,7%), IV-7 (11,3%).

Histologicky vysoce převažoval u 53 pacientů uroteliální karcinom (85,5%), u 3 pacientů světlebuněčná varianta uroteliálního karcinomu (4,8%), dále byl zastoupen u 2 pacienů uroteliálni karcinom s dlaždicobuněčnou diferenciací (3,2%), u 1 pacienta světlebuněčný adenokarcinom (1,6%), u 1 pacienta spinocelulární karcinom (1,6%), u 1 pacienta uroteliální karcinom s tendencí k anaplázii (1,6%), u 1 pacienta malobuněčný karcinom s ložisky low grade uroteliálního papilokarcinomu (1,6%). Zastoupení dle gradingu: u 5 pacientů G1 (8,1%), u 14 pacientů G2 (22,6%) a u 43 pacientů G3 (69,4%).

Všichni pacienti byli kontraindikováni k radikálnímu chirurgickému výkonu z interních důvodů. Chemoterapie byla podána u 5 pacientů - 1x neoadjuvantně, 3x konkomitantně, 1x adjuvantně. Hodnocení vlivu chemoterapie na léčebné výsledky zatím není možné pro krátké sledování u všech 5 pacientů. U 56 pacientů byla chemoterapie kontraindikována z důvodu interních komorbidit a 1 pacient chemoterapii odmítl. Mezi pacienty byl vysoký počet nádorových duplicit v jiných orgánech, bez souvislosti s námi aplikovanou léčbou - u 11 pacientů (18%).

Metodika léčby a poléčebného sledování

Pacienti byli ozařováni po 2Gy do dávek 64-74Gy. Medián doby RT byl 51dní (44-59dní). Všichni byli ozařováni na lineárních urychlovačích konformní 3D radioterapií, energií 6 a 18MeV (6MeV - 9 pac., 18MeV - 53 pac.). Radioterapie probíhala ve 2-3 fázích. U největšího počtu pacientů v souladu s naším protokolem: PTV1 = pánev s prázdným měchýřem 44Gy, PTV2 = prázdný měchýř s lemem 20Gy, při eskalaci do 70Gy PTV3 = tumor s lemem (při plném měchýři) 6Gy (event. PTV2 = měchýř s lemem 26Gy do celkových 70Gy).

Poléčebné sledování probíhalo na našem oddělení ve spolupráci s odesílajícím urologickým pracovištěm. Ke zhodnocení efektu RT byla stěžejní cystoskopie a CT. První CSK proběhla na urologii zpravidla 2 měsíce po RT, dále pravidelně po 3 měsících. První CT vyšetření (včetně srovnání s plánovacím CT) proběhlo u nás do 6 měsíců po RT, dále zpravidla 1-2x ročně. Pro objektivní vyhodnocení efektivity léčby je důležité provést první restagingová vyšetření (CSK a CT) s časovým odstupem minimálně 2-3 měsíců, efekt radioterapie může během této doby doznívat.

Akutní a pozdní toxicita byla hodnocena dle kritérií RTOG.

Výsledky

Kompletní remise bylo dosaženo u 42 pacientů (67,7%). Parciální remise dosáhlo 9 pacientů (14,5%). 7 pacientů progredovalo po radioterapii (11,2%). 4 pacienti (6,4%) zemřeli před prvím vyhodnocením 3 měsíce po léčbě (1 z kardiovaskulárních příčin, 3 na mnohočetnou vzdálenou diseminaci, která nebyla v době léčby detekovatelná).

Ze 42 pacientů, kteří dosáhli kompletní remise, následně 9 pacientů selhalo (u 7 pacientů lokální relaps, u 2 pacientů generalizace).

V lednu 2010 bylo naživu 38 pacientů (61,2%). Celkem 24 pacientů zemřelo, z toho 16 na karcinom měchýře, 8 z jiných příčin. Medián věku pacientů při poslední kontrole byl 76,3 let (59,0-85,7 let). Medián sledování je nyní 38,9 měsíců (6,2-85,8). Medián trvání kompletní remise po radioterapii (tj. bez následující chirurgické intervence) je nyní 11,8 měsíce (0-82,4). Medián sledování po nedosažení kompletní remise, lokálním relapsu nebo generalizaci do poslední kontroly je 14,7 měsíce (0,3-60,7).

Při poslední kontrole bylo v kompletní remisi 38 pacientů (61,3%), z toho 32 pacientů po radioterapii, 6 pacientů bylo v kompletní remisi po chirurgickém zákroku, který následoval po radioterapii - 4x po TUR ošetření perzistence / lokální recidivy (s dobou sledování po prvním selhání až 60 měsíců), u 2 pacientek byla provedena salvage cystektomie pro hemorrhagickou cystitidu a zároveň perzistenci tumoru (10 a 22 měsíců po RT).

Obr. 1: Křivka celkového přežití (1/2010)



Obr. 2: Přežití bez známek tu (bez vlivu chirurgie) (1/2010)



Obr. 3: Cause-specific survival (1/2010



Závěr

Kurativní radioterapie karcinomu močového měchýře do dávky 64-74Gy je vysoce efektivní léčbou vedoucí k dlouhodobému přežívání pacientů bez známek onemocnění s přijatelným profilem toxicity. Významnou výhodou tohoto léčebného přístupu je zachování močového měchýře se subjektivně dobře hodnocenou kvalitou života. Tato modalita je v léčebném algoritmu neprávem opomíjena a pro starší pacienty může znamenat jedinou možnost kurativní léčby.