RADIKÁLNÍ EXTRAPERITONEOSKOPICKÁ PROSTATEKTOMIE – PERSPEKTIVNÍ METODA V LÉČBĚ LOKALIZOVANÉHO KARCINOMU PROSTATY

CÍL

Zařadit miniinvazivní postup do spektra operačních výkonů k radikální léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty.

ÚVOD

Radikální prostatektomie je kurativní způsob léčby lokalizovaného karcinomu prostaty, spočívající v odstranění prostaty a semenných váčků. Cílem radikální prostatektomie je zajištění onkologické kontroly, zachování kontinence a pokud je to možné, tak i zachování potence. Radikální prostatektomii lze provést otevřeným (retropubickým a perineálním) nebo laparoskopickým přístupem.
První radikální prostatektomie pro karcinom byla provedena perineálním přístupem v roce 1905 Youngem. V roce 1945 popsal Millin retropubický přístup k prostatě. V roce 1983 publikoval Walsh postup retropubické radikální prostatektomie se zachováním erektilních nervů.
Nástup laparoskopie v urologii sahá od první radikální nefrektomie, kterou provedl Clayman a od první prosté nefrektomie, kterou provedl Ferry v roce 1991. V roce 1996 popsal Price laparoskopickou radikální prostatektomii u psa. V roce 1997 Raboy a kolektiv publikovali první radikální extraperitoneoskopickou prostatektomii a Schuessler a kolektiv popsali zkušenosti získané u devíti laparoskopických radikálních prostatektomií. Od té doby je technika laparoskopické i extraperitoneoskopické radikální prostatektomie dále propracovávána v urologických centrech.

MATERIÁL A METODA

V období od ledna do září 2005 jsme k radikální extraperitoneoskopické prostatektomii indikovali 8 pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty. Průměrný věk pacientů byl 63,4 let (55–71). Gleason skore odečtené z punkční biopsie bylo v průměru 5,5 (rozmezí 3–7), PSA v průměru 6,8 ng/ml (rozmezí 3,5–9,3). Velikost prostaty byla v průměru 48 gramů (rozmezí 34–72).
Pacienty jsme na operačním stole uložili do polohy na zádech. Do močového měchýře jsme zavedli Foleyův katétr 16 F a měchýř vyprázdnili. Těsně pod pupkem jsme provedli řez 1,5 cm dlouhý. Po odpreparování podkožního tuku jsme protnuli přední list fascie přímého břišního svalu. Na fascii jsme naložili dva záchytné stehy k zajištění vzduchotěsnosti a fixace videoportu. Po tupém rozhrnutí přímých svalů jsme nařízli transvezální fascii a prstem vytvořili retropubický prostor. Pod kontrolou prstu jsme zavedli 10 a 5 mm port pro nástroje vpravo a vlevo od střední čáry. Po zavedení a fixaci videoportu jsme zahájili insuflaci CO2. Další dva 5 mm porty jsme zavedli již pod zrakovou kontrolou po zvětšení preperitoneálního prostoru.
Po vytvoření kapnopreperitonea jsme incidovali endopelvickou fascii. Komplex dorzální žíly jsme zajistili propichovou ligaturou 2/0 vicrylem a přerušili. Přední stěnu hrdla močového měchýře jsme oddělili od prostaty. Prostatu jsme elevovali tahem za katétr zavedený uretrou. Po oddělení base prostaty od hrdla měchýře jsme vypreparovali semenné váčky, zaklipovali a přerušili chámovody. Mírným tahem za semenné váčky jsme dobře vizualizovali pedikly. Před přerušením jsme pedikly ošetřili klipy a bipolární koagulací. Při uvolňování prostaty směrem k apexu jsme oboustranně šetřili nervově cévní svazky. Po přerušení uretry těsně pod apexem prostaty jsme preparát vložili do extrakčního sáčku a incisí po videoportu odstranili.
Následně jsme jednotlivými stehy 3/0 vicrylem na 5/8 jehle šili uretro-vezikální anastomosu. Stehy na č. 4 a 8 jsme uzlili »dovnitř«. Po zavedení Folysil katétru 22 F jsme další stehy na č. 2, 10 a 12 uzlili »ven«.

VÝSLEDKY

Extraperitoneoskopickou technikou jsme dokončili 5 operací. U dalších tří výkonů jsme provedli konverzi na otevřený retropubický výkon. Z toho 1krát pro poruchu odsávacího systému a ztrátu přehlednosti operačního pole, 1krát pro poruchu bipolární koagulační jednotky a 1krát pro obtíže při vytváření extraperitoneálního přístupu.
Průměrná operační doba pěti extraperitoneoskopicky dokončených operací byla 340 min (310–450 min). Krevní ztráta byla v průměru 420 ml (280–630 ml). Pacienti měli předoperačně zavedený epidurální katétr pro analgetika, který jsme extrahovali 1. pooperační den, dále již analgetika nevyžadovali. Drenáž operační rány jsme odstraňovali 2. pooperační den, měchýřový katétr 10. den. Definitivní histologie byla 1x klasifikována jako T2a, 2krát T2b, 1krát T3a a 1krát T3b.

DISKUSE

Dnes je již obecně přijato, že při srovnání s otevřenou operativou má laparoskopický způsob výhody v nižší pooperační bolestivosti, kratší době hospitalizace a rychlejším návratu pacienta k normální aktivitě. Nicméně tento postup zůstává zatím kontroverzní, hlavně pro delší operační čas, relativně vyšší morbiditu při získávání počátečních zkušeností a riziko diseminace nádorových buněk během odstranění tumoru. Otevřená operace však rovněž přináší riziko metastatické implantace a zdá se, že laparoskopie toto riziko nezvyšuje. Laparoskopická radikální prostatektomie je důkladně propracována a používána skupinou z Montsouris. V posledním období však lze pozorovat větší oblibu extraperitoneálního přístupu, který kopíruje retropubickou radikální prostatektomii.
Je to především proto, že u extraperiotneálního přístupu nejsou břišní komplikace (gastrointestinální krvácení, únik moči z anastomozy do peritoneálního prostoru, pooperační ileus ze srůstů …). Extraperitoneální přístup také dovoluje adjuvantní radioterapii, šetří střeva, zamezuje diseminaci buněk tumoru do peritoneálního prostoru. Pokud je nutná konverze, nastává pro operatéra známá situace jako při retropubické radikální prostatektomii.
Bylo také prokázáno, že vytvoření pracovního prostoru a vynechání počáteční preparace váčků neprodlužuje dobu operace. Kromě preference a zkušeností operatéra patří mezi vybrané indikace pro extraperiotneální přístup i jakákoliv předchozí břišní operace, významná obezita a potřeba současného řešení tříselné kýly.
Jedním z hlavních faktorů limitujících laparoskopii je ztráta dvou ze šesti stupňů volnosti pohybu. K překonání těchto prostorových omezení byl vyvinut dálkově řízený robot s obratnými manipulátory a s trojrozměrným video zobrazením, který umožňuje další vylepšení operační techniky.

ZÁVĚR

Radikální extraperitoneoskopická prostatektomie se na našem pracovišti stává metodou volby k léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty.