RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMIE V LÉČBĚ INFILTRUJÍCÍCH NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Radikální cystektomie představuje u pacientů s invazivním karcinomem močového měchýře základní léčebnou metodu indikovanou s kurativním záměrem. Součástí výkonu je pánevní lymfadenektomie, odstranění močového měchýře a derivační operace, zajišťující odvod moči z těla po odstranění močového měchýře. Mezi nejčastější derivační operace v současné době patří vytvoření ortotopické ileální neoveziky a ureteroileostomie. Ortotopická ileální neovezika je preferovanější, u nemocných, kde je nádorem postižená prostatická uretra, či u žen hrdlo močového měchýře, je nutné provedení uretrekto mie a tento způsob derivace moče pak použít nelze. Vytvoření ureteroileostomie je méně náročné, proto je tento způsob derivace častější, zejména na pracovištích, kde není cystektomie prováděna často. Radikální cystektomie představuje výkon s peroperační mortalitou kolem 2-3 %, s významnou morbiditou – pooperační komplikace se vyskytnou až u 60 % pacientů, reoperace je nutná až v 17 %. Problémem při hodnocení efektu léčby je, že většina informací pochází z nerandomizovaných retrospektivních studií realizovaných v rámci jednoho pracoviště, LE je proto nízká – 3-4. Ke vzniku lokální recidivy dojde do 5 let po cystektomii u 5-16 % pacientů, většina lokálních recidiv bývá zjištěna v prvních dvou letech po operaci. Až 70 % pacientů s lokální recidivou má současně i vzdálené metastázy. Medián přežití u pacientů s lokální recidivou je jen 4-8 měsíců, a to navzdory kombinované systémové a lokální léčbě. Až 80 % pacientů zemře v průběhu prvního roku, jen 3,5 % přežívá déle než 5 let. Ke vzniku vzdálených metastáz v pooperačním období dojde u 50 % pacientů a ve většině případů bývají zjištěny do 2 let od výkonu, i když je popsán pozdní výskyt, po 10 a více letech. Medián přežití pacientů léčených chemoterapií na bázi cisplatiny se pohybuje mezi 9-26 měsíci. Mezi nejčastěji postižená místa patří kosti, játra a plíce. Mezi základní prognostické faktory patří hloubka nádorové invaze a postižení lymfatických uzlin. U pacientů s ponechanou močovou trubicí může dojít k uretrální recidivě tumoru, vyskytuje se u 1,5-5 % pacientů po cystektomii. Doba do uretrální recidivy se pohybuje mezi 14-40 měsíci od výkonu. Riziko je vyšší u pacientů po ureteroileostomii s ponechanou uretrou, po 5 letech dosahuje až 9 %. Medián přežití pacientů s uretrální recidivou se pohybuje mezi 28-38 měsíci, více než 50 % těchto nemocných zemře v důsledku vzdálených metastáz. Pacienti po radiální cystektomii mají riziko vzniku uroteliálního tumoru v horních močových cestách (ureter, pánvička), incidence je 2-7 %. Doba od výkonu ke vzniku recidivy v horních močových cestách se pohybuje mezi 25 až 41 měsíci. Po třech letech od výkonu představují horní močové cesty nejčastější místo návratu choroby. Medián přežití se pohybuje mezi 10-55 měsíci, 60-70 % pacientů i přes léčbu nemoci podlehne.

Kvalita života po radikální cystektomii je většinou pacientů hodnocena jako dobrá, pokud jsou bez známek recidivy onemocnění. Výskyt komplikací v souvislostí s derivací moče obecně vzrůstá s dobou od operace. Mezi nejčastější komplikace patří symptomatické uroinfekce, urolitiáza, stenózy v ureterointestinálních anastomózách s následnou ztrátou funkce ledviny, stenózy stomie u pacientů s ureteroileostomií, močová inkontinence (přes den 10- 15 %, v noci 20-40 %) či močová retence u pacientů s nutností autokatetrizace (u 10 % mužů, u 25-50 % žen). U pacientů s ortotopickou náhradou močového měchýře může dojít ke vzniku metabolické acidózy, její riziko je největší v časném pooperačním období, u pacientů s uroinfekcí, renální insuficiencí a chronickým reziduem v neovezice. Pokud není metabolická acidóza korigována, může být příčinou osteomalacie. U pacientů s ortotopickou ileální neovezikou může dojít k hypovitaminóze B12, která se projeví megaloblastickou anémií a periferní neuropatií, která bývá ireverzibilní. Všechny výše uvedené komplikace je nutné zohlednit při sledování pacientů po radikální cystektomii, v prvních 5 letech po výkonu se zřetelem na možnou recidivu onemocnění, později se zřetelem na možné komplikace po derivační operaci a mělo by být doživotní.

Radikální cystektomie je efektivní způsob léčby pacientů s invazivním karcinomem močového měchýře, s přijatelnou morbiditou a mortalitou výkonu a s dobrou kvalitou života. Zásadní je včasná indikace k radikální cystektomii (časová prodleva od diagnózy do operace vede ke zhoršení prognózy) a centralizace pacientů do center se zkušeností s tímto operačním výkonem.

e-mail: viktor.soukup@seznam.cz