Konference: 2008 XXXII. Brněnské onkologické dny a XXII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: XXVI. Karcinomy prostaty
Číslo abstraktu: 237
Autoři: prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.; prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.; As. MUDr. Libor Šafařík, CSc., FEBU; MUDr. Ivan Pavlík, MBA; Prof. Jan Dvořáček, DrSc.
Úvod
Radikální cystektomie se od počátku šedesátých let minulého století stala významným prvkem léčby nádorů močového měchýře. Dnes je považována za nejúčinnější metodu terapie invazivních (T2-T4), ale i některých agresivních forem povrchových nádorů. Díky úsilí řady center lze dnes analyzovat více než desetileté sledování velkého množství pacientů. Pozorovat můžeme řadu pozitivních trendů. Pokroky v chirurgické technice, anestézii i pooperační péči snižují četnost komplikací a umožňují operovat i nemocné ve vyšším věku. Přínosem je i rozvoj derivačních operací, který přinesl u mužů i žen možnost vytvoření náhrady močového měchýře.
Strategie výkonu vychází ze záměru odstranit veškerou nádorovou tkáň v močovém měchýři, v malé pánvi a ve spádových lymfatických uzlinách. U mužů rutinně odstraňujeme močový měchýř a prostatu, u žen kromě měchýře i dělohu a přední stěnu pochvy. Nedílnou součástí výkonu je bilaterální pánevní lymfadenektomie a následná derivace moči.
Močovou trubici se svěračem (u muže membranózní, bulbární a penilní uretru, u ženy distální dvě třetiny uretry) můžeme ve vybraných případech ponechat a využít ji k derivaci moči. Předpokladem je samozřejmě přijatelné onkologické riziko.
Rutinní součástí výkonu je pánevní lymfadenektomie. Vzhledem k tomu, že se nepodařilo identifikovat strážní uzlinu ani přesnou cestu metastatického postižení, je pozornost zaměřena na dostatečný rozsah lymfadenektomie. Byla prokázána přímá závislost prognózy onemocnění na počtu odstraněných lymfatických uzlin, a to i v případech, kdy nejsou v uzlinách přítomny metastázy. Vysvětlením je zřejmě eradikace mikrometastáz, které histologické vyšetření nedokázalo zachytit.
Za standardní lymfadenektomii dnes považujeme odstranění lipolymfatické tkáně v oblasti ohraničené křížením ureteru se společnou ilickou tepnou kraniálně, laterálním okrajem zevní ilické tepny připadně genitofemorálním nervem laterálně, tříselným vazem kaudálně a stěnou močového měchýře mediálně. V případě cystektomie s kurativním záměrem musí být lymfadenektomie vždy oboustranná.
Metodika
Hodnotíme výsledky 271 pacientů (68 žen a 203 mužů), u kterých byla od ledna 1993 do května 2007 provedena cystektomie pro karcinom močového měchýře. Průměrný věk operovaných činil 59,4 roku (21-77 let). Derivace byla zajištěna ortotopickou ileální neovezikou u 131, ureteroileostomií u 70 a sigma-rectum pouchem u 68 nemocných. Dva arenální pacienti byli ponecháni bez derivace. Lymfadenektomie zahrnovala před rokem 2002 pouze odstranění uzlin v obturatorních jámách oboustranně. V dalších letech tvořilo kraniální hranici lymfadenektomie křížení ureteru se společnými ilickými cévami. Lymfatické uzliny pak byly separovaně odstraňovány z oblasti podél společných a zevních ilických cév, v obturatorní jámě a podél vnitřních ilických cév. V případě hmatných uzlin na kraniální hranicí disekce pokračovala lymfadenektomie i nad bifurkaci aorty.
Pacienti s pozitivním uzlinovým nálezem byli léčení adjuvantní systémovouchemoterapií.
Hodnotíme beznádorové přežití (DFS = disease free survival) a celkové přežití (OS = overall survival) v závislosti na klasifikaci lokálního tumoru a v závislosti na uzlinovém nálezu, tedy na počtu pozitivních uzlin, počtu odstraněných uzlin, respektive na faktoru LND (počet potizivních / počet odstraněných uzlin x 100).
Výsledky
Do 60 dnů od výkonu zemřelo v důsledku komplikací 9 nemocných. Pooperační mortalita za celé období tak činila 3,3 %, při hodnocení od roku 2000 však lze zaznamenat její snížení na 1,33 %.
Pěti a desetileté přežití (OS) činilo 51,8 % a 36,4 %, 5ti a 10tileté beznádorové přežití (DFS) pak 52,5 % a 50,7 %.
Onkologické výsledky závisely na lokálním rozsahu onemocnění, stavu lymfatických uzlin a na gradu nádoru. Pětileté OS dosáhlo 66,4 % u pacientů s nádorem ohraničeným na stěnu měchýře, respektive 29,7 % při extravezikálním šíření, 29,1 % u uzlinových metastáz, respektive 58,1 % u nemocných s negativními uzlinami, 69,8 % u nádorů G1 a G2, respektive 42,4 % u G3. Hodnoty pětiletého DFS dosáhly pro jednotlivé skupiny hodnot 67,4 %, 31,1 %, 34,5 %, 57,5 %, 68,0 % a 46,0 %.
Rozšíření lymfadenektomie je spojeno se zlepšením
onkologických výsledků. U pacientů s uzlinovým nálezem závisí prognóza na počtu odstraněných i na počtu pozitivních uzlin.
Závěr
Radikální cystektomie představuje v současné době standardní léčbu u pacientů s invazivními nádory močového měchýře. Pro osud pacienta je významným faktorem včasná indikace výkonu a kvalita jeho provedení. Výsledky jsou lepší u nemocných s nádorem ohraničeným na stěnu měchýře a s negativními uzlinami.
U pacientů s pozitivním uzlinovým nálezem je nezbytná kombinace se systémovou léčbou.
Radikální cystektomie se od počátku šedesátých let minulého století stala významným prvkem léčby nádorů močového měchýře. Dnes je považována za nejúčinnější metodu terapie invazivních (T2-T4), ale i některých agresivních forem povrchových nádorů. Díky úsilí řady center lze dnes analyzovat více než desetileté sledování velkého množství pacientů. Pozorovat můžeme řadu pozitivních trendů. Pokroky v chirurgické technice, anestézii i pooperační péči snižují četnost komplikací a umožňují operovat i nemocné ve vyšším věku. Přínosem je i rozvoj derivačních operací, který přinesl u mužů i žen možnost vytvoření náhrady močového měchýře.
Strategie výkonu vychází ze záměru odstranit veškerou nádorovou tkáň v močovém měchýři, v malé pánvi a ve spádových lymfatických uzlinách. U mužů rutinně odstraňujeme močový měchýř a prostatu, u žen kromě měchýře i dělohu a přední stěnu pochvy. Nedílnou součástí výkonu je bilaterální pánevní lymfadenektomie a následná derivace moči.
Močovou trubici se svěračem (u muže membranózní, bulbární a penilní uretru, u ženy distální dvě třetiny uretry) můžeme ve vybraných případech ponechat a využít ji k derivaci moči. Předpokladem je samozřejmě přijatelné onkologické riziko.
Rutinní součástí výkonu je pánevní lymfadenektomie. Vzhledem k tomu, že se nepodařilo identifikovat strážní uzlinu ani přesnou cestu metastatického postižení, je pozornost zaměřena na dostatečný rozsah lymfadenektomie. Byla prokázána přímá závislost prognózy onemocnění na počtu odstraněných lymfatických uzlin, a to i v případech, kdy nejsou v uzlinách přítomny metastázy. Vysvětlením je zřejmě eradikace mikrometastáz, které histologické vyšetření nedokázalo zachytit.
Za standardní lymfadenektomii dnes považujeme odstranění lipolymfatické tkáně v oblasti ohraničené křížením ureteru se společnou ilickou tepnou kraniálně, laterálním okrajem zevní ilické tepny připadně genitofemorálním nervem laterálně, tříselným vazem kaudálně a stěnou močového měchýře mediálně. V případě cystektomie s kurativním záměrem musí být lymfadenektomie vždy oboustranná.
Metodika
Hodnotíme výsledky 271 pacientů (68 žen a 203 mužů), u kterých byla od ledna 1993 do května 2007 provedena cystektomie pro karcinom močového měchýře. Průměrný věk operovaných činil 59,4 roku (21-77 let). Derivace byla zajištěna ortotopickou ileální neovezikou u 131, ureteroileostomií u 70 a sigma-rectum pouchem u 68 nemocných. Dva arenální pacienti byli ponecháni bez derivace. Lymfadenektomie zahrnovala před rokem 2002 pouze odstranění uzlin v obturatorních jámách oboustranně. V dalších letech tvořilo kraniální hranici lymfadenektomie křížení ureteru se společnými ilickými cévami. Lymfatické uzliny pak byly separovaně odstraňovány z oblasti podél společných a zevních ilických cév, v obturatorní jámě a podél vnitřních ilických cév. V případě hmatných uzlin na kraniální hranicí disekce pokračovala lymfadenektomie i nad bifurkaci aorty.
Pacienti s pozitivním uzlinovým nálezem byli léčení adjuvantní systémovouchemoterapií.
Hodnotíme beznádorové přežití (DFS = disease free survival) a celkové přežití (OS = overall survival) v závislosti na klasifikaci lokálního tumoru a v závislosti na uzlinovém nálezu, tedy na počtu pozitivních uzlin, počtu odstraněných uzlin, respektive na faktoru LND (počet potizivních / počet odstraněných uzlin x 100).
Výsledky
Do 60 dnů od výkonu zemřelo v důsledku komplikací 9 nemocných. Pooperační mortalita za celé období tak činila 3,3 %, při hodnocení od roku 2000 však lze zaznamenat její snížení na 1,33 %.
Pěti a desetileté přežití (OS) činilo 51,8 % a 36,4 %, 5ti a 10tileté beznádorové přežití (DFS) pak 52,5 % a 50,7 %.
Onkologické výsledky závisely na lokálním rozsahu onemocnění, stavu lymfatických uzlin a na gradu nádoru. Pětileté OS dosáhlo 66,4 % u pacientů s nádorem ohraničeným na stěnu měchýře, respektive 29,7 % při extravezikálním šíření, 29,1 % u uzlinových metastáz, respektive 58,1 % u nemocných s negativními uzlinami, 69,8 % u nádorů G1 a G2, respektive 42,4 % u G3. Hodnoty pětiletého DFS dosáhly pro jednotlivé skupiny hodnot 67,4 %, 31,1 %, 34,5 %, 57,5 %, 68,0 % a 46,0 %.
Rozšíření lymfadenektomie je spojeno se zlepšením
onkologických výsledků. U pacientů s uzlinovým nálezem závisí prognóza na počtu odstraněných i na počtu pozitivních uzlin.
Závěr
Radikální cystektomie představuje v současné době standardní léčbu u pacientů s invazivními nádory močového měchýře. Pro osud pacienta je významným faktorem včasná indikace výkonu a kvalita jeho provedení. Výsledky jsou lepší u nemocných s nádorem ohraničeným na stěnu měchýře a s negativními uzlinami.
U pacientů s pozitivním uzlinovým nálezem je nezbytná kombinace se systémovou léčbou.
Datum přednesení příspěvku: 19. 4. 2008
