Radikální cystektomie, indikace, technika výkonu

Nádory močového měchýře představují závažnou problematiku jednak z hlediska správné diagnostiky tak i z hlediska adekvátní terapie. Autoři ve své práci shrnují indikační kriteria a vlastní technické provedení radikální cystektomie. Dále je zmíněna prevence časných pooperačních komplikací a jejich řešení.

Radikální cystektomie je indikována u pacientů s histologicky verifikovaným infiltrujícím nádorem močového měchýře nebo nádorem povrchovým kde selhala intravezikální terapie (karcinoma in situ, nádory pT1 G3, etc.). Zvláštní skupinou jsou salvage radikální cystektomie při neztišitelném a jinak neřešitelném krvácení.

Po stanovení kompletního stagingu onemocnění (CSK popis lokalizace nádoru/ů, histologická verifikace nádoru včetně biopsie prostatické uretry event. hrdla m.m. u ženy, CT vyšetření pánve +CT urografie podmíněně, USG břicha, RTG S+P, scintigrafie skeletu) je nález s ohledem na celková zdravotní stav nemocného a jeho preference posouzen multioborovou uroonkologickou indikační komisí, která doporučí pacientovi další postup. Radikální cystektomie by měla být téměř vždy spojena s první lymfadenektomií, protože primárně karcinomy močového měchýře metastazují lymfatickou cestou do pánevních uzlin. Riziko postižení uzlin stoupá v závislosti na hloubce invaze stěny močového měchýře. Prognóza pacienta s pozitivním uzlinovým nálezem je závislá na rozsahu uzlinového postižení. Nejdůležitějším prognostickým faktorem je LND = lymph node density– uzlinová denzita, která kalkuluje nejen počet pozitivních, ale i počet odstraněných uzlin. Je prokázán terapeutický benefit při větším počtu odstraněných uzlin, jednoznačný rozsah lymfadenektomie však doposud stanoven nebyl.

Po odstranění močového měchýře je nutné zajistit derivaci moče. V ideálním případě je to kontinentní ortotopický rezervoár, s dostatečnou kapacitou, dobře se vyprazdňující, který chrání ledviny před refluxem nebo obstrukcí a který způsobuje minimální dlouhodobé metabolické a nutriční komplikace. Derivace moče lze rozdělit na inkontinentní a kontinentní. Inkontinentní derivace moče jsou uretero-ileostomie, ureterostomie. Derivace moče kontinentní lze rozdělit podle kontinenčního mechanismu na 1. kontinentní derivace kontrolované análním svěračem (sigma-rectum pouch), 2. rezervoáry s kutánním stomatem (heterotopické neoveziky), a 3. ortotopické neoveziky. Indikace formy derivace moče musí být pro pacienta onkologicky bezpečná, pro pacienta akceptovatelná a obsluha pochopitelná. Kvalita života po radikální cystektomii s derivací moče je nejvyšší u ortotopické neoveziky a je srovnatelná při funkční kontinentní stomii s heterotopickou neovezikou, kde selfkatetrizace pouche je jediným handicapem pro pacienta. Nemocní se sigma-rektum pouchem ocení nepřítomnost stomie, frekvence a charakter vyprazdňování může být obtěžující. Inkontinentní derivace moče ureteroileostomií je jednoduchá forma derivace, která i nadále zůstává zlatým standardem. Kvalitu života pacientů s inkontinentní derivací výrazně zlepšují moderní jímací pomůcky.

Chirurgická léčba tvoří základ terapie nádorů močového měchýře. V dnešní době nám aktuální znalosti medicíny nabízí řadu léčebných postupů v jednotlivých stádiích onemocnění. Současně kvalitní spolupráce s onkology, kteří vstupují do terapeutického plánu s dalšími léčebnými modalitami, zásadně zlepšuje životní prognózu nemocného.