Radikální a paliativní chirurgické postupy u nádorů slinivky – včetně PNET.

   V klinické praxi se nádorové postižení slinivky břišní dělí na problematiku nádorů solidních a cystických nádorů. (pozn. WHO histologická klasifikace tumorů slinivky dělí nádory na nádory exokrinního pankreatu a endokrinního pankreatu). Dosud byly cystické nádory považovány za spíše vzácné, s rozvojem zobrazovacích metod je však více méně náhodný nález cystické formace stále častější. Dříve prosazovaný názor, že 90 % cystoidů jsou pseudocystické léze je postupně opouštěn, stejně jako názor, že anamnéza akutní či chronické pankreatitidy vylučuje nádorovou etiologii cystoidu. Klinická praxe vyvolává potřebu vypracování radiologických a klinických kritérií, která by s vysokou mírou pravděpodobností vyloučila odlišení pravděpodobně benigního cystoidu od potencionálně maligní cystické léze. Většinu solidních nádorů tvoří maligní neoplazie s typickými klinickými projevy a většinou i typickým nálezem na CT, které je primární diagnostickou a stagingovou metodou pankreatických malignit. Nejčastějším maligním tumorem slinivky břišní je duktální karcinom. Jedná se o nádor s výrazně narůstající incidencí, nádor, který se manifestuje nejčastěji v 6., 7. a 8. deceniu. Rakovina slinivky je v době záchytu ve vysokém počtu případů neresekabilní a i v případě resekabilních nálezů má velmi špatnou prognózu. Více než 80 % nádorů je v době diagnózy inoperabilních – metastazující formy a lokálně neresekabilní formy. Medián přežití je v těchto případech 6-12 měsíců, 50 % pacientů umírá mezi 4. a 6. měsícem.

   Jedinou naději na prodloužení života dává provedení radikální chirurgické R0 resekce, spolu s dalšími léčebnými onkologickými modalitami. Při vlastní chirurgické resekci je kladen důraz na dosažení skutečné R0 resekce, především v oblasti tzv. radikální resekční linie, spolu s adekvátní lymfadenektomií. Rozšířená forma lymfadenektomie není indikována. V současnosti dominuje na chirurgických pracovištích snaha o centralizaci složitých výkonů do specializovaných pracovišť. V high volume centrech – v podmínkách zemí s populací obdobnou ČR se jedná o pracoviště s alespoň 25 resekčními výkony na slinivce za rok, je prokazatelně nižší mortalita i delší přežívání. Nejčastějším typem operace pro karcinom slinivky je hemipankreatoduodenektomie s lymfadenektomií. Jedná se o náročnou resekční vícehodinovou operaci komplikovanou blízkostí velkých cévních struktur (VCI a její větve v.renalis, aorta a její větve a.mesenterica superior, a.hepatica communis, truncus coeliacus, v.portae a kmeny, který ji tvoří, zejména v.mesenterica inferior) s nálednou komplexní rekonstrukční fází, kdy jedna z anastomóz – pankreato-digestivní – patří k nejrizikovějším anastomózám v chirurgii trávicího traktu vůbec. (hlavní rizikové faktory jsou – absence dilatace hlavního pankreatického vývodu, křehká textura pankreatické tkáně). Mortalita hemipankreatoduodenektomie se v high volume centrech snížila v posledních 20 letech pod 5 %, ve špičkových pracovištích pod 3 % (na některých mezi 1-2 % !!!) přestože většina pacientů se pohybuje mezi 60- 80 lety. Náročný výkon však stále doprovází poměrně vysoká morbidita, která se nedaří snižovat. Samotná R0 resekce bez adjuvance dává naději na přežití v rozmezí 10-17 měsíců, R0 resekce ve spojení s chemoterapií 18-25 měsíců.

   Případné resekce slinivky spojené s resekcí části horní mesenterické či portální žíly postižené nádorem rozšiřují možnost celkového zvýšení počtu R0 resekovaných pacientů. V poslední době se však ukazuje, že nádorové postižení portální žíly není jen nepříhodnou anatomickou a perioperační skutečností, ale i závažným negativním prognostickým onkologickým kritériem.

   Delpero prokázal, že u pacientů s postižením intimy nádorem je roční přežití 0 %. Ještě spornější jsou tepenné resekce a rekon- strukce. Přesto, že jsou technicky proveditelné, nebyl dosud prokázán jejich přínos pro operované a proto zůstavají předmětem klinických studií na vybraných pracovištích. V současnosti jsou pro velkou většinu specializovaných hepato-pankreato-biliárních pracovišť nádory, které infiltrují velké kmeny aorty, nejčastěji a.mesentericu superior, považovány za lokálně neresekabilní.

   Vzhledem k nízké resekabilitě duktálního karcinomu – se hledají cesty jak počet resekabilních forem navýšit, popřípadě jakým jiným způsobem růst neresekabilní ho nádoru ovlivnit. Jednou z cest jak navýšit resekabilitu u lokálně pokročilých nádorů je neoadjuvantní radiochemoterapie, která předpokládá histologický průkaz adenokarcinomu (nejčastěji cestou FNAB) a zajištění drenáže žlučových cest DBD drénem. Dalšími možnostmi u lokálně pokročilých forem je indikace destrukce tumoru pomocí termické energie RFA – či pomocí ireverzibilní elektroporace. U obou metod chybí dostatek validních medicínských dat k posouzení jejich onkologické prospěšnosti, obě metody jsou kontraindikovány u cystických nádorů a z krátkodobého hlediska dávají nadějnější výsledky především u lokálně neresekabilních PNETů. Hledání možností jak prodloužit život pacientům s neresekabilním lokálně pokročilým tumorem hlavy pankreatu je logickým důsledkem faktu, že pacienti po prosté spojkové operaci (biliodigestivní anastomóza, gastroenteroanastomóza) bez snahy o destrukci tumoru mají průměrné přežití 9,5 měsíce. Mortalita těchto paliativních chirurgických výkonů, které mají za cíl zajistit volnou pasáž GITa drenáž žlučových cest se pohybuje okolo 2 %. Dosud se neprokázala superiorita méně invazivních paliativních endoskopických, popřípadě intervenčně radiologických postupů.

   Naději na zlepšení výsledků spočívá v současnosti především v urychlení diagnostiky a cesty postiženého pacienta na kompetentní chirurgické pracoviště (u pacientů s bezbolestným ikterem, akutní CT, při susp. nálezu okamžitá indikace k chir. revizi na kompetentním pracovišti bez nutnosti EUS či FNAB v případě resekabilního nálezu a bez nutnosti drenáže žlučových cest, pokud nejsou známky cholangoitidy). Dalšími cestami jsou ve střednědobém horizontu účinnější systémové metody léčby, které by zlepšily při adjuvantní léčbě výsledky chirurgických R0 resekcí a které by u lokálně neresekabilních forem zvýšily procento radikálně resekovaných při downstagingu po účinné neoadjuvantní léčbě. Dále je to snížení morbidity (morbidita znamená odklad adjuvantní léčby) resekčních výkonů (mortalita již bude zřejmě stagnovat), a také zkoumání efektu ablačních technik u lokálně neresekabilních forem.

   K solidním nádorům patří i neuroendokrinní neoplazie slinivky. Stejně jako jiné neuroendokrinní nádory je lze dělit na nefunkční a funkční. Neuroendokrinní nádory mají odlišnou biologii a mohou být, na rozdíl od metastazujícího duktálního karcinomu slinivky, indikovány ke kurativním zákrokům i ve stadiu jaterních metastáz. Neuroendokrinní tumory jsou i zcela výjimečnou možnou indikací jaterní transplantace u sekundárního postižení jater v případě příznivého pagingu.