Radikalita chirurgické léčby a postavení adjuvantní chemoterapie u nádorů ovaria hraniční malignity.

Ovariální tumory hraniční malignity (BTO) patří do skupiny tzv. epiteliálních nádorů ovaria a stojí svým biologickým chováním mezi benigními a maligními nádory. Jejich frekvence je kolem 15 % a jako samostatnou kategorii nádorů ji uznalo v roce 1970 FIGO a v roce 1973 WHO. Základními histologickými kriterii je přítomnost cvočkovitých, mezoteliím podobných buněk, zvýšená mitotická aktivita, buněčné atypie, tvorba papil nebo pseudopapil do lumina cyst a chybějící stromální invaze. Tyto nádory mají potenciál k metastatickému šíření po dutině břišní a v retroperitoneu, a jen omezené možnosti tvořit vzdálené metastázy.
Z histologických typů tvoří 95% nádory serózní a mucinózní. Zbývající typy jako smíšené nádory, endometroidní, světlobuněčné a Brennerův jsou velice vzácné.
Staging těchto tumorů podléhá stejným kriteriím jako staging ovariálních karcinomů. Optimální operace by měla tedy splňovat kritéria pro kompletní staging onemocnění dle FIGO klasifikace, peritoneální laváž, abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, omentektomií, odstranění všech makroskopických peritoneálních implantátů a v případě mucinozního nádoru i appendektomii.
Na provádění pelvické a paraaortální lymfadenektomie existují na rozdíl od invazivních ovariálních nádorů kontroverzní názory. V Riceho studii 80 pacientek, z nichž 19 podstoupilo pelvickou nebo paraaortální lymfadenektomii bylo metastatické postižení uzlin tumorem hraniční malignity ve 3 případech (15%). Žádná z nich nedostala další terapii a byly bez známek tumoru. Tamakoshi et al. udává pozitivitu lymfatických uzlin v 6 případech (22%) z 27 pacientek z celkového počtu 150 pacientek zařazených do studie a doporučuje provádění lymfadenektomie u pokročilých stádií. Leake et al. udává pozitivitu uzlin u třech z 21 pacientek se serózním nádorem hraniční malignity (14%) podstoupivších sampling a doporučují provádět retroperitoneální sampling u všech stádií. Ve studii Sykese bylo provedeno u 45 pacientek z celkového počtu 234 pacientek 45 paraaortálních a 33 pelvických lymfadenektomií s pozitivním nálezem v paraaortálních uzlinách u jedné pacientky (2%) a v pelvických uzlinách u 3 pacientek (9%). K velmi nízkému počtu pozitivních uzlin dochází také Rota et al., kdy u 81 pacientek s provedeným retroperitoneálním samplingem byl pozitivní nález v paraaortálních uzlinách u jedné pacientky z 31 (3,2%) a u dvou z 69 (2.8%) v pelvických uzlinách. Nedoporučuje provádět „ agresivní staging“ zahrnující paušálně lymfadenektomii z důvodů zvýšení morbidity.U mucinózních nádorů nedoporučuje sampling ani v případě palpačně zvětšených uzlin, u serózních tumorů pouze v rámci prospektivních studií.
Vzhledem k tomu,že se BTO vyskytují zhruba o 20 let dříve než invazivní karcinomy,setkáváme se častěji s pacientkami, které si přejí zachování fertility.
U těchto žen přichází v úvahu konzervativní, fertilitu zachovávající operace v šíři od prosté cystektomie nebo ovarektomie, až po jednostrannou adnexektomii s ometektomií, event. appendektomií, mnohočetnými biopsiemi , peritoneální laváží a event. lymfadenektomií s ponecháním zdravé ovariální tkáně a dělohy in situ.Je samozřejmé,že nekompletní radikalita chirurgické léčby neumožnuje stanovení kompletního histopatologického stagingu nemoci a nemůže přesně stanovit prognostické faktory,které jsou důležité pro zvažování případné adjuvantní léčby.
GOG studie zabývající se chováním serózních tumorů hraniční malignity I.stádia uznává pro tyto pacientky jako adekvátní operaci jednostrannou adnexektomii event. pouze cystektomii. Kennedy ve své studii 76 pacientek, ze kterých bylo konzervativně léčeno 18 pacientek referuje o dvou recidivách, které byly řešeny reoperací bez adjuvantní léčby. Gotlieb ve své studii 39 pacientek léčených pro ovariální tumor hraniční malignity konzervativně pouze cystektomií, nebo jednostrannou adnexektomií, udává recidivu u tří pacientek. V této studii bylo u 15 žen po konservativní léčbě dosaženo celkem 22 těhotenství. Morice uvádí 9 recidiv ( 20%) ve skupině 44 pacientek léčených pouze jednostrannou adnexektomií, nebo cystektomií ( stadium I-III ) na rozdíl od 6 recidiv ze 105 pacientek ( 5,7%), které podstoupily komplentní chirurgický výkon. Z těchto 9 recidiv bylo opět konzervativně řešeno 5 případů. Celkem bylo dosaženo 17 těhotenství u 14 pacientek ( 10 pacientek se stadiem I, 4 se stadiem III ). Konzervativní terapie sice zvyšuje pravděpodobnost recidivy, ale nemění celkové přežití, a tak by měla být nabídnuta ženám přející si zachování fertility a v určitých případech i ve vyšších stádiích onemocnění.
Adjuvantní chemoterapie hraje důležitou a nezaměnitelnou roli v komplexní léčbě invazivních ovariálních nádorů, její postavení v léčbě BTO je však méně jasné a kontroverzní. Tato kontroverze je dána faktem, že zatímco mortalita pacientek s invazivním karcinomem je vysoká u BTO je mortalita nepoměrně menší. Kaern et al. ve své studii udává 15- ti leté přežití u pacientek se serosním typem nádoru u stádia I, II, III ve 100 %, 77 % a 64 %, u mucinosní varianty v 95%, 68% respektive 57% Nehledě na excelentní všeobecné přežití u pacientek s BTO existuje nevelká skupina pacietek u které dojde k recidivě nemoci a smrti .Schopnost rozlišit pacientky s nízkým rizikem a vysokým rizikem progrese nemoci je důležité pro stanovení léčebného plánu, určení radikality operace a případné adjuvantní léčby. Toto rozlišení je možné provést jen po vyhodnocení všech známých prognostických faktorů, které které nejsou k dispozici při omezené radikalitě chirurgické léčby. Data získaná z retrospektivních studií, která však nejsou zdaleka jednotná a shodná, potvrzují význam věku pacientky, stádia nemoci, histologického typu, invazivních implantátů, mikropapilárního růstového vzorce, mikroinvaze a DNA ploidity.
Existuje shoda,že adjuvantní chemoterapie nemá opodstatnění u časných stádií BTO, otázkou však zůstává jak se zachovat při nekompletním histopatologickém stagingu po neradikálních, fertilitu zachovávajících operací.Mnoho autorů zpochybňuje význam chemoterapie i u vyšších stádií nemoci a dokazuje malou odpověď na chemoterapii a výborné všeobecné přežití i bez adjuvantní chemoterapie.
BTO je histologická diagnóza způsobující problém jak histopatologům tak klinikům.Je zde stále mnoho nejasností, týkajících se nomenklatury, prognostických faktorů, radikality chirurgické léčby a indikace adjuvantní léčby. Je nutno zdůraznit, že léčba ovariálních tumorů, ne jednoznačně benígních, by měla probíhat v onkogynekologických centrech.Tento požadavek platí nejen pro maligní ovariální tumory, ale i BTO neboť tato diagnoza vyslovena často při peroperačním frosen section je závislá na zkušenostech odečítajícího patologa. I u zkušeného a onkogynekologicky zaměřeného patologa dochází k nadhodnocení dle literárních údajů i našich zkušeností cca v 10% případů a podhodnocení zhruba ve 30 % případů.K podhodnocení dochází více u jiných histologických variant tumoru a u nádorů ohraničených na ovarium větších než 20 cm .
V záplavě nejasných kritérií a často protichůdných závěrů je do jisté míry na každém specializovaném pracovišti aby si vytvořilo vlastní algoritmus a svá vlastní terapeutická kritéria .
Naše pracoviště upřednostňuje u pacientek nevyžadující zachování fertility radikální chirurgickou léčbu včetně samplingu regionálních lymfatik.V případě mladých žen přejících si zachování reprodukčních funkcí ponecháme dělohu a nepostižené ovarium, v případě oboustranného postižení jen dělohu nebo resekovanou část méně postiženého ovaria.
Indikace adjuvatní chemoterapie vychází z vyhodnocení rizikových prognostických faktorů.Chemoterapii založenou na platinovém derivátu a taxolu v délce 6 cyklů indikujeme u III. stádia nemoci, při méně obvyklých histologických subtypech, při mikropapilárním růstovém vzorci, při přítomnosti invazivních implantátů a při aneuploidii tumoru.Chemoterapii aplikujeme také u přítomnosti mikroinvaze u neradikálních operací. Věk, závažnost buněčných atypií a četnost mitoz při indikaci adjuvantní léčby v potaz nebereme.
Takto postavená indikační šíře se týká zhruba 25 % pacientek, které mohou mít, dle našeho názoru, z adjuvantní chemoterapie prospěch převyšující riziko.Jsme si vědomi, že existují pracoviště, která mají pro adjuvantní léčbu přísnější kritéria a indikaci omezují vlastně na paliativní léčbu při prokázané recidivě po sekundární chirurgické léčbě.Dle našeho názoru však správně indikovaná adjuvantní léčba ve velké většině případů zamezí nebo alespoň výrazně redukuje vznik recidivy a progrese nemoci a zvýší pravděpodobnost trvalého vyléčení u vysoce rizikových pacientek.