Radiační zátěž na prsní žlázu nejen při screeningovém vyšetření

Celosvětově dochází k nárůstu kolektivní dávky z lékařského ozáření, zejména díky zvyšujícímu se počtu indikovaných CT vyšetření. V České republice je průměrná efektivní dávka z lékařského ozáření 1 mSv/rok, tzn. 1/3 dávky z přírodního pozadí, v USA však již tyto hodnoty dosahují stejné úrovně. Asi 550 osob ročně umírá v ČR v důsledku maligního onemocnění indukovaného lékařským ozářením. Prsní žláza je  radiosenzitivní, zejména  u mladších žen a je zde možnost rizika rozvoje indukovaného karcinomu jak při CT vyšetření, tak při screeningové mamografii. Cílem našeho sdělení je shrnout fakta týkající se radiační zátěže na prsní žlázu při radiodiagnostických metodách.

 Účinky ionizačního záření se dělí na deterministické, kdy při dosažení určité dávky ionizujícího záření efekt zákonitě nastává a na stochastické, kdy se stoupající dávkou stoupá pravděpodobnost  poškození.  Zatímco  deterministické  účinky  jsou  podmíněny  především buněčnými ztrátami v důležitých buněčných populacích, pro stochastické  účinky je patogenetickým podkladem na buněčné úrovni mutace genu. U deterministických účinků nelze dávky za delší období sčítat v důsledku uplatňování reparačních mechanismů, ve vztahu ke stochastickým   účinkům   je   takovéto   sčítání   v prvním   přiblížení   přiměřené,   neboť se vztahuje především k malým dávkám a malým dávkovým příkonům, kde platí přibližně lineární závislost účinku na dávce. Každé zvýšení dávky je spojeno s úměrným zvýšením pravděpodobnosti pozdních změn vázaných na ozářenou tkáň nebo orgán a tato závislost platí i pro oblast dávek nejnižších.

 Míru radiační zátěže stanovujeme pomocí veličin používaných v radiační ochraně. Absorbovaná dávka (Gy) popisuje efekt radiace ve tkáních, vyjadřuje množství energie uložené ve tkáni. Při hodnocení míry ozáření člověka vycházíme z orgánových dávek (Gy).

 Tab. 1 Klasifikace typických efektivních dávek ionizujícího záření

Orgánové dávky při konvenčním RTG vyšetření se pohybují od 0,01 mGy (vyšetření končetin) až po jednotky mGy (pro vyšetření orgánů v dutině břišní). Při CT vyšetření jsou orgánové dávky v desítkách mGy. Vícefázová a opakovaná CT vyšetření a intervenční výkony představují nejvyšší radiační zátěž (tab.1).

 Z orgánových  dávek  stanovujeme  efektivní dávku  (Sv). Umožňuje  sčítat a porovnávat míru ozáření z různých zdrojů a způsobů ozáření člověka. Hodnoty efektivních dávek, které v průběhu života obdržíme se dohromady sčítají. S pomocí veličiny efektivní dávky lze vyjádřit tzv. přídatné celoživotní riziko ionizujícího záření, což je pravděpodobnost, že ve skupině vyšetřovaných pacientů dojde k indikci letálního tumoru. Je však pouze malým příspěvkem  k obecnému  riziku  úmrtí  na  některé  (spontánní)  nádorové  onemocnění. Pro  vysvětlení rizika  pacientovi můžeme porovnat dávku spojenou s vyšetřením s ekvivaletním počtem snímků plic (tab.2).

 Tab. 2 Radiodiagnostická vyšetření v porovnání s počtem snímků plic

V rámci     screenigového       programu       ženy      podstupují      mamografii       jednou  za  dva  roky,  přičemž  střední  dávka  v mléčné  žláze  se  při  tomto  vyšetření  (2KK   a 2ML projekce) pohybuje v rozmezí 2,71 – 3,96 mGy. Tato dávka odpovídá dávce, kterou člověk dostane z přírodního pozadí za 34 – 50 dní (tab. 3).

 Tab. 3 Radiační zátěž při mamografii

Pravděpodobnost výskytu indukovaného karcinomu prsu je závislá na věku a radiační zátěži jedince. U nás pohybuje kolem 55: 100tis. vyšetřených žen, tj. 0,058%. Míra rizika je přímo úměrná střední dávce v mléčné žláze a tato dávka riziko významně ovlivňuje. Snížení střední dávky má pozitivní vliv na snížení radiačního rizika. Poměr přínos/riziko screeningové mamografie se zvyšuje se zvyšujícím se věkem ženy. I přes nástup digitálních metod se neočekává zásadnější pokles výskytu indukované rakoviny prsu (1).

 Nejenom  při  mamografii,  ale  i při skiagrafii  hrudníku  a především  CT  vyšetření hrudníku, je nutné mít vždy na paměti, že se jedná o ionizující záření a je ozářena i prsní žláza. Vzhledem k tomu, že se dávky při jednotlivých vyšetření sčítají, je nutné s touto myšlenkou také indikovat daná vyšetření a hodnotit přínos (respektive poměr mezi přínosem a ztrátami). Na našem pracovišti je během jednoho RTG snímku plic absorbovaná dávka v prsní žláze průměrně 0,013-0,093mGy, tzn. do 0,01mGy dle použité techniky (tab. 4).

 Tab. 4 Radiační zátěž při skiagrafii hrudníku

Ze studie  proběhlé  na našem  pracovišti,  zabývající  se  absorbovanou  dávkou  RTG záření na prsní žlázu při multidetektorové CT angiografii při vyšetření plicní embolie jsme došli k závěru, že  použitím jiného vyšetřovacího protokolu (kombinace použití 100kV techniky,  automatické  modulace  proudu  rentgenky  a nově  iterativní  rekonstrukce obrazu) se sníží efektivní i orgánová dávka na prsní tkáň o cca 17-18%. Průměrná efektivní dávka v našem souboru 5O žen byla 2,79±0,58 mSv (při použití filtrované zpětné projekce FBP) a 2,33±0,69 mSv (při iterativní rekonstrukci IRIS),tzn. 16,5% pokles u IRIS. Průměrná orgánová dávka na prsní tkáň poklesla z 5,2±1,2 mGy (FBP) na  4,3±1,1 mGy (IRIS), tzn. 17,3% pokles u IRIS (tab. 5). Je zde tedy důležitá úloha vyšetřujícího rentgenologa, neboť správně zvoleným vyšetřovacím protokolem je možné snížit efektivní a orgánovou dávku na prsní žlázu. 

Tab. 5 Radiační zátěž při CT na plicní embolii

 Závěr

 Zavedení screeningu do lékařské praxe znamená přínos pro populaci, jelikož díky časné diagnostice prodlužuje život ženám s karcinomem a zároveň je prokázáno snížení smrtnosti. Screening má však i svá negativa, mezi která patří riziko rozvoje indukovaného karcinomu prsu, které je ovlivněno věkem a střední dávkou v mléčné žláze. Z těchto důvodů bylo optimální stanovení začátku screeningu ve věku 45let a jeho pokračování i po 70.roce, pro zvýšení záchytu karcinomu. Naopak není vhodné snižovat věk vstupu do screeningu nebo zkrácení intervalu pro významné zvýšení radiačního rizika bez většího rozdílu v počtu zachycených karcinomů.

Radiační zátěž na prsní dávku nepřevyšuje přínos screningové mamografie. V každém případě je však nutné v meziscreeningovém intervalu, ale i při vyšetřeních diagnostických pacientek, vhodně indikovat mamografická vyšetření. Zde je pole působnosti mamologa, aby eventuálně konvertoval mamografii na jiné diagnostické vyšetření.

 Je nutné mít na paměti, že radiodiagnostická vyšetření jsou zatížena ionizujícím zářením, během kterých může být také ozářena mléčná žláza a dávky záření se navíc sčítají. S touto myšlenkou je nutné RTG vyšetření indikovat, zbytečně neopakovat či zamezit jejich duplicitě.

 Ve znění zákona č. 18/1997 Sb. v platném změní – Atomový zákon a vyhlášky 307/2002 Sb. jsou vymezeny požadavky na ochranu zdraví pacienta před ionizujícím zářením při lékařském ozáření a dále je zde stanovena odpovědnost kvalifikovaného indikujícího lékaře ale i odpovědnost lékaře provádějícího RTG vyšetření – radiologa (mamologa).

Literatura

1. KodlO., Jursíková E., Daneš J., Tomášek L., Přínos a radiační riziko při mamografickém screeningu za období 2003-2007, Ces Radiol 2009;63(4):342 -347
2. Informace pro lékaře indikující radiologické výkony, Indikujici_Lekari.pdf
3. Atomový zákon č. 18/1997 Sb, vyhláška 307/2002