Racionální diagnostika a endoskopická terapie při USG nálezu rozšířených žlučových cest.

Diferenciální diagnostika dilatace žlučových cest u dospělých je velmi široká, nejčastější příčinou je intraluminální obstrukce při cholelithiase nebo extraluminální útlak žlučovodu při nádorech jater a hlavně podjaterní krajiny, méně časté jsou zánětlivá onemocnění (chronická pankreatitída, sklerozující cholangoitída primární či sekundární nebo portální biliopatie), kongenitální abnormality (např. cysty choledochu) a u nás proti zbytku světa vzácné parazitární nemoci. Dalšími frekventnějšími příčinami biliární dilatace v našich podmínkách jsou anatomické abnormality (např. peripapilární divertikly nebo nízko odstupující cystikus) a anamnéza předchozího chirurgického výkonu (buď cholecystektomie nebo operace žlučových cest) nebo předchozí biliární obstrukce; kontroverzní ale spíše uznávanou je i rozšíření žlučových cest ve vyšším věku, které nemusí nevyhnutelně znamenat organickou patologii.

Stále problematickou diagnosticky i terapeuticky zůstává klinická jednotka dysfunkce Oddiho svěrače, z dalších vzácnějších ale dnes aktuálních příčin biliární dilatace nesmíme zapomenout na dlouhodobé užívání opiátových analgetik či paraneoplastickou etiologii (zejména u nádorů ledvin, plic, prostaty a Hodgkinovy choroby). Za normální horní hranici šíře choledochu je považována hodnota 7-8 mm, měření se provádí standardně při abdominální sonografii v oblasti junkce s cystikem nebo v nejširší části vývodu většinou při současném zobrazení portální vény. Po cholecystektomii je většinou akceptována za normální šíře do 10 mm. Při měření jinými zobrazovacími metodami většinou získáváme odlišné a spíše vyšší hodnoty šíře choledochu – typicky při CT event. MRCP je zahrnuta do rozměru i šíře stěny vývodu, při přímém měření po náplni kontrastem při ERCP se může spolupodílet i přeplnění vývodu a elasticita stěny žlučovodu. V diagnostice biliární dilatace obvykle začínáme břišním ultrazvukem, který je dnes běžně dostupný a neinvazivní, jde ale i o metodu značně expert-dependentní a částečně limitovanou zejména pro obtížné zobrazení distální části choledochu při přítomnosti plynu v sestupné části duodena – výborná senzitivita UZ v zobrazení cholecystolithiasy (nad 95 %) klesá při posouzení choledocholithiasy na hodnoty 50-60%.

Z dalších neinvazivních metod máme běžně k dispozici CT vyšetření, které má ale relativně menší význam a přínos pro limitovanost zobrazení drobné patologie, nezastupitelnou roli má v posouzení příčin samotné intrahepatické biliární dilatace a před indikací chirurgické terapie v posouzení celé podjaterní krajiny. Nevýhodou NMR a MRCP v našich podmínkách je stále menší dostupnost a vyšší cena, v dnešní době je ale MRCP považována za diagnosticky ekvivalentní metodu s ERCP a zejména v případech pouze diagnostického zobrazení bez jasné nutnosti následné invazivní intervence při ERCP by měla endoskopii předcházet, výhodou v kombinaci s NMR je i zobrazení patologie např. za stenózou vývodu, kde se nedostane kontrastní látka aplikovaná při ERCP. Nejpřesnější diagnostickou metodou v zobrazení extrahepatické části žlučových cest je dnes endoskopická ultrasonografie, která by přes stále u nás menší dostupnost měla být zařazena do diagnostického algoritmu v případech, kde se obáváme závažných komplikací nesprávně indikovaného ERCP, např. i v diagnostice drobné choledocholithiasy v nedilatovaných žlučových cestách zejména u rizikových pacientů. Výtěžnost endosonografie v posouzení příčin biliární dilatace spojených se zvýšenými jaterními testy je výrazně vyšší proti pacientům s normální biochemií (53% vs. 6%). Samotné ERCP v současnosti zůstává zlatým standardem v zobrazení celého biliárního systému, těžiště jeho indikací by měla být v případech s nutností terapeutické intervence a ne v diagnostice.

Další vyšetřovací metody mají menší význam, jako například dynamická cholescintigrafie pro nejednoznačnost výsledků a manometrie Oddiho svěrače pro velké procento komplikací (zejména akutní pankreatitídy), v diferenciální diagnostice hepatopatií nebo ložiskových procesů spojených s biliární dilatací má naopak důležitou roli cílená či necílená jaterní biopsie. Perkutánní metody (PTC, PTD či cholangioskopie) používáme většinou v terapeutických indikacích při selhání nebo nemožnosti (většinou z anatomických důvodů) endoskopických metod. Dominantní postavení v terapii biliární dilatace má v současnosti endoskopie – a to hlavně ERCP, které je dnes běžně dostupnou a bezpečnou metodou. Pomocí množstva akcesorií umožňuje řešit různými způsoby komplikace cholelithiasy (papilotomie a extrakce konkrementů, litotripse mechanická a elektrohydraulická, balonová dilatace papily s následnou extrakcí) i striktúry benigní i maligní etiologie (dilatace bužiové či balonové, stenty plastové, samoexpandibilní kovové a v poslední době i biodegradabilní), zároveň je ERCP pomocnou metodou v určitých speciálních indikacích – např. litotripse extrakorporální rázovou vlnou (ESWL) pro choledocholithiasu či paliativní radioterapie u maligích biliárních stenóz. Pro minimalizaci komplikací v souvislosti s ERCP jsou nutné zejména správná indikace výkonu, zkušenost a schopnost vyšetřujícího v provedení biliární dekomprese během výkonu a včasné nasazení antibiotik v indikovaných případech (zejména u biliární obstrukce, PSC a pankreatických pseudocyst).

Další endoskopické metody používáme při nemožnosti přístupu k papile kvůli odlišné anatomii – např. ERCP pomocí jednoči dvojbalonové enteroskopie u stavů po resekci žaludku dle Rouxe nebo po cefalické duodenopankreatektomii, další v současnosti se rychle rozvíjející metodou je terapeutická lineární endosonografie s možností vytvoření paliativní biliodigestivní anastomózy denovo většinou skrz stěnu antra žaludku s intrahepatickými žlučovody levého jaterního laloku u inoperabilních neoplází s obstrukcí sestupného raménka duodena. Chirurgickou terapii indikujeme primárně jako kauzální – od prosté cholecystektomie až po případy operabilních malignit, dále pro selhání či nemožnost endoskopické terapie nebo v indikacích, kde má chirurgická terapie dlouhodobě lepší výsledky než endoskopická (např. biliodigestivní anastomóza u chronické pankreatitídy se stenózou distáíního choledochu s nutností opakované endoskopické vnitřní drenáže); v některých speciálních indikacích (terminální fáze PSC, některé neoplázie) nesmíme opomenout i transplantaci jater.

Diferenciální diagnostiika dilatace žlučových cest je poměrně široká, v diagnostice většinou postačí běžné neinvazivní metody (abdominální UZ či CT) a následně ERCP v případě předpokladu současné terapeutické intervence, při negativních vstupních vyšetřeních či normální biochemii je vhodné před ERCP předsunout endoskopickou ultrasonografii (EUS) event. MRCP. Hlavní terapeutickou metodou je endoskopie (zejména ERCP), při selhání či nemožnosti endoskopické léčby můžeme použít perkutánní metody nebo chirurgické řešení.

Adresa pro korespondenci:MUDr. Rudolf Repák, II.interní klinika, FN a LF UK Hradec Králové Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové e-mail: rrepak@seznam.cz