Psychosociální aspekty paliativní a terminální péče v onkologii

Jak jsou naplňovány psychosociální potřeby terminálně nemocných a umírajících v dnešní době ? Srovnání dvou modelů umírání tzv. „domácího“ a „institucionálního“ s cílem najít možnosti zlepšení péče o pacienty umírající v nemocnicích zejména z hlediska jejich psychosociálních potřeb.

Paliativní péče je poskytována alespoň 75% pacientů s maligními chorobami. Pregraduální výuka lékařů i sester je stále ještě převážně zaměřena na technologicky pojatou medicínu a na uzdravení nemocného. Každá jiná možnost je v tzv. „vítězné medicíně“ považována za neúspěch a selhání jednotlivce i týmu.

V posledních dvou stoletích rozšířený tzv. „domácí model umírání“ byl ve značné míře nahrazen tzv. „institucionálním modelem umírání“. Oba modely mají svá pozitiva i negativa.

Když nemocný umírající doma poznal, že nastala jeho poslední hodinka, svolal členy rodiny, vyslovil poslední přání a s příbuznými se rozloučil. Ti zavolali kněze, který poskytnutím svátosti pomazání nemocných připravil nemocného na neznámou cestu. Umírání bylo sociálním aktem a rituálem, který zklidňoval emotivně vypjatou situaci, jeho scénář byl znám a příbuzní si v něm rozdělovali pečovatelské role. Duchovní péče byla nejpropracovanější složkou rituálu. Jelikož smrt nebyla tabuizována, lidé věděli, jak se mají k umírajícímu chovat, a dokonce i umírající věděl, co se od něj očekává. Lidé ovládali tradiční laické ošetřovatelské úkony v péči o umírající a prováděli je. Pokud nemocný trpěl silnými bolestmi a nedařilo se je zvládnout laickými postupy, byl vyjímečně ještě povolán lékař, který podal zklidňující injekci morfia. Negativem bylo, že bylo po ruce méně odborných prostředků než dnes, ale nešetřilo se vlídnými slovy, zpívaly se žalmy. Když nemocný zemřel, zpravidla nejstarší syn mu zatlačil oči a otevřeli okno, aby duše zemřelého mohla odlétnout. Postát a v klidu a v úctě se pomodlit Otče náš bylo samozřejmé.Tělo zesnulého zpravidla zůstalo v domě smutku až do pohřbu, jen při nakažlivých nemocech bylo z domu vyneseno. Pomáhalo to rodině vyrovnat se se ztrátou, přijmout jako skutečnost fakt, že zesnulý již není mezi živými. Smrt a proces umírání nebyl zamlčován ani dětem.

Moderní člověk je jiný. Konfrontace tváří v tvář se smrtí je u laiků v dětství i dospělosti dnes vzácná,setkání s umírajícími provází často až panický strach a bezradnost. Běžný člověk dnes nezná tradiční laické ošetřovatelské úkony v péči o umírající a většinou je přesvědčen, že péče o ně je v kompetenci profesionálních zdravotníků. Takže většina pacientů umírá dnes v institucích. Tzv. „institucionálnímu modelu umírání“ je nejčastěji vyčítána chladná, odosobněná profesionální péče a to, že pacient často umírám sám. Je nutno i v nemocnících v péči o terminálně nemocné hledat cesty, aby tomu tak nebylo.

Ve Fakultní nemocnici Ostrava vznikl z podnětu náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Bc. Dobešové a ředitele Charity Ostrava Martina Pražáka pilotní projekt „Dobrovolníci v nemocnici - doprovázení umírajících pacientů“. Projekt byl spuštěn 1. července 2003 na radioterapeutické a TRN klinice. Předcházela roční příprava. Charita zajistila proškolení zájemců. Absolvovali 35 hodin teorie a 20 hodin praxe, která probíhala v hospicích ale také v charitních střediscích. Charita se zavázala, že bude rovněž platit pojištění proti případné škodě způsobené dobrovolníkem. Kontaktní osobou mezi dobrovolníkem a pacientem se staly staniční sestry. Dobrovolníci jsou označeni vizitkou se jménem. Při příchodu na oddělení se hlásí u staniční sestry, která už ví, kdo z pacientů by mohl mít o tuto službu zájem. Dobrovolník každou návštěvu u pacienta zapisuje na k tomu určeném tiskopise. Neměl by zasahovat do práce sester či poskytovat ošetřovatelskou péči. Především dělá společnost pacientovi, který je díky zdravotnímu stavu úzkostný, vyžaduje přítomnost druhé osoby. Někdy stačí jen posedět nebo podržet za ruku a pacient se zklidní. Jednotlivé dobrovolnice si svou lidskou účastí, schopností vcítit se získaly důvěru některých pacientů a doprovázeli je až do smrti. Po roce trvání projektu se potvrdilo, že je třeba uvolnit na část úvazku koordinátora z řad nemocničního personálu, který zajšťuje dobrou komunikaci mezi zdravotníky a dobrovolníky. Koordinátorem byla určena vedoucí úseku sociálních pracovnic, která několik let pracovala pro onkologii jako sociální pracovnice a potřeby pacientů i chod oddělení dobře zná ze své praxe.

Tato služba dobrovolníků je vítanou pomocí v péči o terminálně nemocné, neboť lékaři ani sestry i při dobré vůli nemohou s pacientem strávit tolik času jako dobrovolníci. Takto může být na naší klinice u pacientů, kteří o tuto službu mají zájem, lépe naplněna jejich potřeba komunikace, lidského sdílení a účasti v posledních chvílích jejich života. Na naší klinice mají pacienti také možnost návštěv bez časového omezení. Podle možností mohou blízcí zůstat s pacientem v jeho posledních chvílích na zvlášt určeném standardním pokoji, k dispozici jsou i pokoje nadstandardní. Pokud jsou nemocní věřící, mohou si soukromě pozvat kněze či zástupce církví, které znají, a kteří jim jsou schopni poskytnout duchovní podporu.

Dnešní pacient častěji než dříve očekává i od lékaře pomoc v hledání uspokojivých odpovědí na otázky po smyslu života či utrpení. Odpovídat není jednoduché. Jak řekl Jung „osobnost nemocného vyzývá na kolbiště osobnost lékaře, nikoli technické zásahy“. Centrem pozornosti je úzkost pacienta z neléčitelnosti onemocnění, ale i úzkost terapeuta z bezmocnosti, se kterou je konfrontován při styku s pacienty s nedobrou prognózou. Mnozí zdravotníci od dětství trpí latentním strachem ze smrti, konfrontaci s komplexem smrti a umírání se – často nevědomě -vyhýbají, zevnitř jsou nejistí, zvenčí se chrání barikádou střízlivé věcnosti. Překonávat toto vše je neustálý proces vyžadující osobní nasazení, osobnostní růst, neustálé vzdělávání se (včetně komunikativních dovedností), odvahu vyhledat odbornou, např. psychologickou péči, pokud na sobě lékař zpozoruje symptomy strachu ze smrti nebo syndrom vyhaslosti. Podstupovat tento proces se vyplatí. Nejen proto, že budeme lépe umět pomáhat a doprovázet naše pacienty v terminálních fázích. Také proto, že nám to umožní osobnostní a psychologický růst, zlepší to naši empatii i v běžném životě.

Je třeba zasazovat se o to, aby zdravotnická zařízení měla dostatek finančních prostředků na zaplacení klinických psychologů, osob specializujících se na poskytování spirituální ( duchovní ) pomoci, na výcviky a kurzy pro lékaře, sestry i zdravotníky v problematice paliativní péče a umírání. Vzdělávání všech zdravotníků v této problematice by mělo být pravidlem.