První klinické zkušenosti u pacientů léčených stereotaktickou radiochirurgií a radioterapií přístrojem LINAC

Úvod
Stereotaktická radiochirurgie (SRS) a radioterapie (SRT) pomocí zevního svazku ionizujicího záření patří současně s neurochirurgickým operačním zákrokem k základním terapeutickým metodám v neuroonkologii u primárních a sekundárních mozkových nádorů. Mimo maligní a benigní nádorová onemocnění je tato metoda indikována i u pacientů s arteriovenozní malformací a ve funkční stereotaktické radiochirurgii. V radiochirurgii se nyní nejčastěji používají dva základní rozdílné technologické systémy, a to pomocí gama záření tzv Gama nůž a lineární urychlovač (LINAC). Novou možnost v komplexní terapii neuroonkologických pacientů přinesla úzká spolupráce Neurochirurgické kliniky FN Brno a Oddělení radiační onkologie v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. Od roku 2004 je zde k dizpozici, jako jediné zařízení tohoto typu v České Republice, přístroj LINAC se stereotaktickým systémem a s úpravou tvaru použitých polí pomocí mikrokolimátoru (mMLC). Vzhledem k zavedené spolupráci s Neurochirurgickou klinikou FN Brno Bohunice, byly provedeny pomocí tohoto přístroje první radiochirurgické a radioterapeutické operační zákroky.V současné době je zde tato metodika stereotaktické radiochirurgie a radioterapeie standardizována a v rámci tohoto sdělení prezentujeme naše první klinické zkušenosti s touto metodou.

Materiál a metody
Lineární urychlovač (Clinac 2100C/D, výrobce Varian) se stereotaktickým systémem fy BrainLAB pro lineární urychlovač s úpravou tvaru ozařovacích polí pomocí mMLC se šíří lamel 3 v izocentru 6 mimo izocentrum, který je jednoduchým systémem fixován na hlavici stabilního kolimačního systému lineárního urychlovače. Maximální velikost ozařovacího pole vytvořená mMLC je 10x10 cm a minimální velikost je 0,6x0,6cm. Podle typu frakcionace byly použity obě základní metody, a to SRS, kdy léčba je aplikována v jediné frakci do malého cílového objemu při invazivní fixaci hlavy pacienta pomocí stereotaktického rámu. Při SRT je použit frakcionační režim s neinvazivní fixací hlavy pacienta pomocí masky ze speciálního plastu zhotovené individuálně pro každého pacienta..Tuto metodu lze na rozdíl od Gama nože použít i na objemy v průměru větší než 4 cm. Přesnost SRT je menší ve srovnání s možnostmi SRS a to hlavně vinou nižší stability maskového systému pro fixačnímu rámu. Před zakreslením cílového objemu a kritických struktur využíváme fůzi obrazu CT a MR. Jedná se o fúzi aktuálního plánovacího CT vyšetření mozku s fixací hlavy současně při podání kontrastní látky s výsledky MR vyšetření, které je provedeno den před vlastním operačním zákrokem.Výsledný cílový objem je stanoven na základě provedené fůze těchto vyšetření. Po nutném dozimetrickém měření s kontrolou izocenter je provedeno vlastní ozáření fixními ozařovacími poli, jejichž tvar je upraven mMLC podle předem vytvořeného plánu. Obvykle se aplikovaná dávka rozloží do 6-9 ozařovacích polí. Radiologická kontrola po operačním zákroku je na základě nativního kontrolního CT před propuštěním pacienta a vyšetření MR s kontrastem s odstupem 3 a 6 měsíců od ozáření.
Od 6/04 bylo stereotakticky ozářeno 20 pacientů. V tomto souboru bylo 55% mužů, věkový průměr byl 60,3 roků. Před operačním zákrokem byla nasazena antiedémová terapie kortikoidy.

Výsledky
SRS byla indikována u 55% pacientů a SRT u 45 %. U stereotaktické radioterapie byl průměrný počet frakcí 3,5. SRS a SRT byly indikovány u těchto diagnoz : metastáza v 55% / verifikována v 82% /, recidivující high grade gliom v 30%, SRT jako primární metoda u gliomu v 5%, recidivujicí meningeom 5% a neurinom a VIII také v 5%. Průměrný objem PTV byl 15,1 ccm.Na základě kontrolního MR byla hodnocena velikost cílového objemu: regrese ve 40%, stacionární velikost ve 35%, progrese v 15% a vzhledem k velikosti souboru nebyli hodnoceni 2 pacienti /10%/. Všechny operační zákroky proběhly bez komplikací, na časném postoperačním kontrolním CT bez progrese ložiskových změn a také bez progrese neurologického stavu pacienta. Závěr. Stereotaktická radiochirurgie a radioterapie na základě nejmodernějších technologií výrazně rozšiřuje možnosti komplexní neuroonkologické péče o pacienty s nádory mozku. V závislosti na gradingu nádoru je indikována chemoterapie nebo konkomitantní chemoradioterapie. Radiační zákroky jsou výhodné pro svoji minimální invazivitu s nízkou morbiditou a mortalitou. SRS umožň uje provádět jednorázové ozáření s vysokou přesností a SRT umožň uje provádět přesné frakcionované ozáření i větších objemů, než umožň uje Gama nůž. Snahou našeho centra je pokračovat v této metodě s rozšířením spektra a počtu operačních výkonů.

Literatura

1. Šlampa Pavel , a kol. Radiační onkologie v praxi,2004
   
2. Simonova G., Liscak R., Novotný J. Solitary brain metastases treated with Leksell gamma knife: prognostic factors for patients. Radioth.Oncol.2000, 57, s207-213
   
3. Plathow C, Schulz Ertner D,Thilman C, Zuna I, Lichy M, Weber MA, Schlemmer HP, Wannenmacher M, Debus J. Fractionated stereotactic radiotherapy in low grade astrocytomas: long-term outcome and prognostic factors. Int J Radiat Incol Biol Phys.2003 Nov 15: 57(4): 996-1003
   
4. Meijer OW, Vandertop WP, Baayen JC, Slotman BJ. Single fraction vs fractionated linac based stereotactic radiosurgery for vestibula schwannoma:a single institution study. Int J RadiatOncol Biol Phys.2003 Aug 1:56(5):1215 7
   
5. Spiegelmann R, Lidar Z, Gofman J, Alezra D, Hadani M, Pfeffer R. Linear accelerator radiosurgery for vestibular schwannoma. J neurosurg.2001 Jan: 94(1):141-2