Proveditelnost a technika stereotaktické radioterapie mozkových metastáz renálního karcinomu spolu s ozářením celéhjo mozku technikou šetření hipokampu

Úvod:

   Mozkové metastázy představují nejčastější nádorové postižení mozku. Jejich výskyt je téměř 10x častější než incidence primárních mozkových nádorů. V současné době neexistuje jednoznačné doporučení stran léčby mozkových metastáz. Existuje řada faktorů, které je nutno zohlednit před výběrem nejvhodnější léčebné modality. A to zejména druh nádorového onemocnění a možnosti jeho systémové léčby, výkonnostní stav pacienta, neurologický nález a v neposlední řadě také vybavení a možnosti pracoviště. Stereotaktická radioterapie (SRT) a radiochirurgie (SRS) představuje jednu z možných modalit léčby mozkových metastáz. Současně s SRT-SRS je vhodné zvážit dozáření mozku (WBRT-whole brain radiotherapy) s ohledem na snížení rizika relapsu metastáz v mozku. Odpůrci WBRT argumentují možným snížením kognitivních funkcí. Existují data, která dokládají, že za snížení kognitivních funkcí v průběhu WBRT je zodpovědná destrukce neuronálních prekurzorů v oblasti hipokampu (subgranulární zóny). Zodpovědět otázku, zda redukce dávky na hipokampus skutečně pozitivně ovlivní kognitivní funkce pacientů, si klade za cíl v současné době probíhající studie RTOG 0933.

Popis případu:

   V naší kazuistice prezentujeme 75letého pacienta se světlobuněčným renálním karcinomem diagnostikovaným v březnu 2013 z extirpované mozkové metastázy, po následné radikální nefrektomii s další extirpací metastázy mozku v lednu 2014. V dubnu 2014 opět recidiva v mozku (3 meta ložiska v temporálním laloku vpravo). Vzhledem k již proběhlým dvěma neurochirurgickým výkonům jsme se rozhodli ozářit tato nová ložiska technikou stereotaktické radioterapie a pokračovat v dozáření celého mozku technikou WBRT s šetřením hipokampu. Pro konturování jsme využili fúzi plánovacího CT a diagnostické magnetické resonance.

Výsledky:

   Dávka použitá pro stereotaktickou radioterapii byla 3krát 7 Gy v denní frakcionaci s předpisem dávky na 60 % isodozu. Ozáření mozku bylo 10krát 3 Gy s denní frakcionací, kdy WBRT následovala ihned po stereotaktické radioterapii mozku. V obou případech byla použita technika V-MAT, ozařovací plán byl připraven s použitím plánovacího systémů Monaco, který pro výpočet dávky používá algoritmus Monte Carlo. V případě dávek na hipokampus byly použity limity dle studie RTOG 0933, tedy maximální dávka na hipokampus ≤ 17 Gy a D100% ≤ 10 Gy. Pacient léčbu toleroval výborně, neurologický nález po ukončení radioterapie byl v normě.

Závěr:

   Technika stereotaktické radioterapie mozkových metastáz spolu s ozářením celého mozku technikami šetření hipokampu představuje jednu z možností léčby mozkových metastáz u pacientů v dobrém výkonostním stavu a zvládnutou extrakraniální nemocí. Vyžaduje však adekvátní přístrojové vybavení a časově náročnější přípravu plánu.