PROTONOVÁ RADIOTERAPIE NÁDORŮ PANKREATU, REGIONÁLNÍ LYMFATIKA A „SETRVALÁ BEZNADĚJ“?

Východiska:

Na nedávné konferenci byl na téma karcinomu pankreatu (CaP) zaměřen blok s termínem „…setrvalá beznaděj?“ v názvu. Léčebný arsenál u negeneralizovaných CaP zahrnuje chirurgii nebo radioterapii a chemoterapii. Radioterapii limituje dávkové maximum i rozsah ozařovaného objemu. Technikami konvenčního fotonového záření včetně IMRT zatím lze jen obtížně aplikovat dávku vyšší než 50 Gy a jen obtížně rozšířit ozařovaný objem mimo pankreas a zahrnout spádové lymfatické oblasti. Při tom právě lymfogenní propagace je jednou z hlavních cest šíření CaP pankreatu. Dosavadní neúspěch konvenční radioterapie lze překonávat aplikací účinných dávek protonovým svazkem.

Metody:

V první fázi byly ověřeny dozimetrické možnosti ozáření CaP metodikou „pencil beam scanning“ (PBS). Porovnáním s konvenční radioterapií technikou IMRT se dosahuje výrazná výhoda ve smyslu nižší zátěže jater, žaludku, duodena, tenkého střeva a ledvin. Výhodná dávková distribuce umožňuje i rozšíření ozařovaného objemu na spádové lymfatické oblasti určené primární lokalizací nádoru. V další fázi jsou technikou PBS ozářeni nemocní s lokálně pokročilým CaP. Ozařovaný objem vždy zahrnuje spádové lymfatické oblasti.

Výsledky:

U 4 nemocných s CaP st T4N0-1M0 byla aplikována protonová radioterapie na oblast primárního nádoru a spádových uzlin. K selektivnímu pokrytí objemu stačí jedno nebo dvě vstupní dorsální pole. Běžné dávkové limity na rizikové orgány zůstávají hluboce podkročené. Průměrné dávky na játra (D_mean) zůstávají pod biologickým ekvivalentem 2,75 Gy, na ledviny pod 7,5 Gy a v přilehlém duodenu pod 45 Gy. Rezervy umožňují aplikovat vyšší dávky na frakci (3 Gy) a přesáhnout dávkový ekvivalent 60 Gy v nádorové tkáni vč. regionálních lymfatik, zároveň i zkrátit dobu ozařování. Tolerance radioterapie je překvapivě dobrá. V průběhu léčby není patrný váhový úbytek ani typická dyspepsie, nauzea a zvracení. U 2 nemocných se normalizují nádorové markery, před léčbou zvýšené nad stonásobek normy. Po 4, resp. 6 měsících trvá parciální regrese v zobrazovacím vyšetření.

Závěr:

Protonová radioterapie CaP technikou PBS představuje zcela novou, nyní již neopominutelnou možnost. Překonává limity, které bránily uplatnění konvenční fotonové radioterapie. Zkušenost u prvních nemocných signalizuje velmi dobrou toleranci terapie a pravděpodobně vysokou účinnost, která logicky vychází z velmi dobrých, zatím nikdy nedosažených dozimetrických parametrů. Právě možnost zvětšení ozařovaného objemu a aplikace účinných dávek i do regionálních lymfatických oblastí umožní překonávat dříve diskutovanou „setrvalou beznaděj“.