Prospektivní studie mutací v EGFR signální cestě ve vztahu k léčbě cetuximabem.

Vzhledem k nedostatkům standardně užívaných chemoterapeutik se pozornost onkologů stále více zaměřuje na možnosti snížení toxicity onkologické léčby. U mnoha druhů nádorů jsou proto v posledních letech chemoterapeutika doplňována či nahrazována nejrůznějšími přípravky cílené léčby, jejichž principem účinku je blokáda signální cesty nádorové buňky. V případě spinocelulárních karcinomů hlavy a krku (HNSCC) je v rámci cílené léčby registrována léčba cetuximabem konkomitantně s radioterapií. Tato kombinace se u nás v praxi používá od r. 2006, většího rozšíření se však dočkala až teprve v posledních 2 letech. Na našem pracovišti zatím zaznamenáváme velmi dobré výsledky této léčby.

Kromě volby méně toxických postupů je trendem současné onkologie i individualizace terapie a proto jsme v r. 2009 zahájili prospektivní studii v rámci grantového projektu MZ 10108-4, jejímž cílem je zhodnocení prediktivního významu mutací v EGFR signální cestě ve vztahu k léčbě cetuximabem. Je obecně známo, že cílená léčba díky svojí vyšší specifitě nepřináší efekt plošně celé populaci, protože její účinnost mohou ovlivňovat nejrůznější genetické alterace nádorových buněk. Na tuto problematiku jsme se zaměřili právě proto, že nalezení vhodných prediktivních markerů cílené léčby by v budoucnosti mohlo jak zlepšit terapeutické výsledky, tak i ušetřit nemalé finanční prostředky ve zdravotnictví. Na příkladu kolorektálních karcinomů v posledních letech vidíme, jak významně mohou genetické markery zasáhnout do klinické praxe (K-ras, B-raf). Je pravděpodobné, že pokud budou v budoucnu vhodné prediktivní markery nalezeny i pro HNSCC, vedlo by to podobným způsobem ke zlepšení výsledků a cost-effectivness léčby.

Do naší studie jsou zahrnuti pacienti s primárním záchytem lokoregionálně pokročilých HNSCC st. III/IV, kteří jsou indikováni do protokolu radioterapie ve standardní frakcionaci v celkové dávce 70 Gy s konkomitantním podáním cetuximabu (1x týdně, 8 dávek). Tito pacienti jsou primárně v inoperabilním stavu anebo dávají přednost konzervativní léčbě před rozsáhlou operací. Součástí orgán záchovného protokolu jsou v indikovaných případech i blokové krční disekce. Tohoto projektu se kromě našeho brněnského pracoviště účastní Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Motol v Praze. Vzorky nádorů jsou před zahájením léčby odebírány do RNA lateru a zmražené odesílány na pracoviště experimentální medicíny FN Olomouc ke genetické analýze. Po izolaci DNA je detekována za pomoci PCR mutace K-ras v exonu 1 (v kodonu 12 a 13) a mutace tyrosinkinázové domény v exonu 19/21. Pro záchyt EGFRvIII z RNA je použita metoda RT-PCR (reverse transcriptase PCR). Poté je vyhodnocen výskyt mutace vs nemutovaného wild typu genu (wt) v korelaci s klinickými daty. Sledována je odpověd po léčbě (CR – kompletní remise, PR – parciální remise, SD – stabilizace onemocnění, DP – progrese onemocnění). Z dlouhodobějšího hlediska budou vyhodnoceny případy výskytu vzdálených metastáz a lokoregionálních recidiv, přežití bez příznaků onemocnění (DFS – disease-free survival) a celkové přežití (OS – overall survival).




V současné době je na našem pracovišti zhodnoceno 18 pacientů (tab.1). U 16 (89%) z nich bylo dosaženo CR pouze konzervativní léčbou; v 5 případech s doplněním blokových disekcí. U 1 pacienta s PR musela být provedena záchranná operace pro malé reziduum tumoru, po které však bylo dosaženo CR. U 1 pacienta byla zaznamenána pouze SD. Doba sledování po léčbě je zatím příliš krátká na hodnocení procenta recidiv a přežití. Co se týče genetické analýzy, v oblasti tyrosinkinázové domény jsme zachytili zatím pouze 1 mutaci a sice v exonu 19. Mutaci K-ras jsme prokázali u 3 případů, u nichž byla přítomna v kodonu 12. Všichni z těchto pacientů dosáhli CR a to i přesto, že se jednalo o nejvyšší klinická stadia IV (tab.2). Důležité je, že ani v jednom případě perzistence tumoru po léčbě jsme mutaci K-ras nezachytili, přestože se o ní všeobecně mluví jako o negativně prediktivním markeru. Zajímavěji vypadá mutace EGFRvIII, kterou jsme zachytili celkem u 4 vzorků a která byla pozitivní ve 100% případů, kteří léčbou nedosáhli kompletní remise (tab. 3). Zatím se však jedná pouze o malá čísla. Teprve v dalších letech uvidíme, jaké výsledky přinese větší soubor pacientů.