Programy primární prevence

Zhoubné nádory patří mezi tzv. preventabilní onemocnění, tzn., že kromě určité míry geneticky přenosné individuální vnímavosti ovlivňuje jejich výskyt a průběh řada zevních faktorů. Od počátků epidemiologického sledování nemocnosti a úmrtnosti na různé druhy rakoviny byly nápadné geografické diference, zjišťované stejnými metodickými postupy, jakož i průkazné změny příčin úmrtnosti u migrujících etnik po přestěhování do oblastí s jiným epidemiologickým charakterem.
V 70. letech byly publikovány poprvé souborné výsledky mnoha analytických epidemiologických studií, z nichž bylo možno definovat velikost tzv. atributivního rizika, tj. podíl různých zevních faktorů na úmrtnosti na zhoubné nádory (tab. 1). Je třeba zdůraznit, že od té doby nedošlo ve světovém písemnictví k žádnému objevu, který by tyto výsledky zpochybnil.
Třebaže je skupina onkologických onemocnění velmi široká a různorodá, je třeba hledat hlavní ovlivnitelné rizikové faktory především ve způsobu života: nevyvážená výživa, s vysokým příjmem látek metabolizujících se na produkty vyvolávající tzv. oxidační stres s významnou mutagenní a karcinogenní potencí a naopak s nedostatečným přívodem protektivních antioxidantů, a abusus alkoholu přispívají k úmrtnosti na rakovinu 40%. Kouření, jako nejvýznamnější jednotlivý preventabilní faktor, se podílí dalšími 30%. Se životním stylem do značné míry souvisí i expozice biologickým etiologickým faktorům zhoubného bujení (zejména sexuálně přenosným iniciátorům zhoubného bujení na děložním čípku či virovým zánětům jater). Životní prostředí, zahrnující znečistěné ovzduší, kontaminanty pitné vody a potravin, či přirozená radioaktivita, přispívají k úmrtnosti na zhoubné nádory v souhrnu jen méně než 10%.
Zjištění, že výskyt rakoviny lze do značné míry ovládnout, je velmi pozitivní. Zásadní doporučení byla srozumitelně formulována v tzv. Evropském kodexu (tab. 2). Přesto se jeho zásady daří naplňovat jen velmi obtížně. Hlavním důvodem je to, že je nutno působit na jednotlivce. Moderně pojatá výchova ke zdraví se nemůže spokojit jen s předáváním informací o riziku a jeho následcích, ale musí usilovat o ovlivnění postojů a chování populace, které povede nejen k ochraně, ale i podpoře zdraví.
Přednášky odborníků se obvykle míjejí účinkem. Proto po vzoru ze zahraničí přistupujeme i v České republice k vyvíjení různých intervenčních programů, které se zaměřují vždy cíleně na určité skupiny populace a snaží se respektovat jejich psychosociální charakteristické zvláštnosti. Programy jsou zaměřeny na řešení prioritních úkolů, které byly definovány v Národních programech Zdraví do r. 2000 a Zdraví 21, vypracovaných podle doporučení Světové zdravotnické organizace. V zásadě můžeme přístup při tvorbě intervenčních programů pojímat jako:

• ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů
• komplexní (tj. primární i sekundární) prevenci vybraných chronických onemocnění (KVN, nádorů, alergií)
• 
  
• realizaci výchovy ke zdraví v komunitách (Zdravé město/obec, Zdravá škola, Zdravý podnik).

Z předchozích informací je zřejmé, že u zhoubných nádorů má dominantní úlohu výživa, včetně konzumace alkoholu, a kuřáctví. Populace v České republice patří v tomto ohledu k vysoce ohroženým, což se manifestuje vysokou prevalencí nemocnosti a úmrtnosti na ty druhy zhoubných nádorů, které mají k nesprávné výživě a kuřáctví nejtěsnější vztah (průdušek a plic, tlustého střeva a konečníku, prsu, dělohy, ledvin a močového měchýře). Brněnská pracoviště (LF MU, MOÚ) patří k uznávaným tvůrcům úspěšných intervenčních programů, které jsou obvykle využívány v celostátní působnosti.
K nejlepším intervenčním programům, startujícím změny výživových zvyklostí, lze počítat program „5 krát denně“ (ovoce a zeleninu), který vznikl v Kalifornii a byl modifikován pro naše podmínky už v první polovině 90. let. Program je založen na vědeckých poznatcích o preventivním významu esenciálních antioxidantů, o jejich výskytu v přirozených potravních zdrojích a o biologicky účinných denních dávkách. Intervence je pojata pozitivně: nic nezakazuje, nic neomezuje, jen doporučuje konzumovat každý den minimálně 5 porcí ovoce či zeleniny. Je třeba zdůraznit, že 5 denních dávek nelze pokládat za optimum, ale za minimum: ústupek ze zdravotních doporučení dokládajících potřebu 9 porcí každý den byl udělán z důvodů snadnějšího splnění tohoto cíle.
Projekt „Potravinová pyramida“ už předkládá veřejnosti komplexnější pohled na výživu. Dělí potraviny do skupin podle hlavního obsahu živin a doporučuje počty denních porcí v každé skupině. Na Ústavu preventivního lékařství LF MU byly zpracovány varianty tohoto programu pro různé cílové skupiny populace, včetně verze v romštině.
Základnu pyramidy tvoří zdroje sacharidů, tedy výrobky z obilovin, přičemž se zdůrazňuje výhodnost celozrnného pečiva. Tyto potraviny představují hlavní energetický zdroj, k jehož pokrytí je třeba 7 až 9 porcí.
Ve druhém „patře“ jsou zdroje protektivních látek, tedy ovoce a zelenina, včetně ovocných nápojů a tepelně upravených zeleninových jídel: optimální je 9 porcí každý den. Četné epidemiologické studie prokázaly, že u stejně exponovaných populací je výskyt nejrůznějších typů karcinomů v průměru dvakrát častější v souborech s nízkým příjmem ovoce a zeleniny ve srovnání se soubory, které konzumují doporučené dávky (tab. 3). Příjem obdobných dávek prostřednictvím farmaceutických preparátů nepřinesl stejně příznivé výsledky, v některých případech byl výsledný efekt dokonce obrácený (vyšší úmrtnost ve skupině suplementované syntetickými vitaminy). Příčiny zatím přesně neznáme, jsou spíše ve stádiu hypotéz.
Třetí „patro“ představuje zdroj bílkovin a je tvořeno ze 2 „kamenů“: mléko a mléčné výrobky především i jako nositelé cenného vápníku, jsou doporučovány ve 2-3 denních porcích. Ve druhé skupině jsou zastoupeny masa spolu s luštěninami a vejci: znamená to, že není třeba denně konzumovat maso, ale lze ho úspěšně nahradit jiným zdrojem hodnotných bílkovin (a také železa).
Vrcholek pyramidy tvoří skupina volných tuků a sladkých zdrojů mono– a disacharidů. Jsou to zdroje vysokého energetického náboje, oxidantů a volných radikálů a jejich biologická hodnota je velmi nízká. Proto by tyto potraviny měly být konzumovány velmi obezřetně.
Ten, kdo se bude řídit zásadami Potravinové pyramidy, má zajištěno, že jeho jídelníček bude pestrý, bude obsahovat všechny esenciální živiny ve vhodném poměru a naopak méně vhodné či škodlivé součásti potravin v tak nízkých dávkách, že se s nimi obranné mechanismy organizmu vyrovnají. Je třeba připomenout, že doporučení jsou určena zdravé populaci, případné vynucené odchylky od těchto doporučení při různých chorobách je třeba řešit speciálními dietami, které bývají součástí léčebných procesů.
Cigaretový kouř obsahuje ve směsi více než 4.000 chemických látek i sadu 42 prokázaných humánních karcinogenů z celkového zatím známého počtu 56 látek a směsí s tímto účinkem. Působí buď přímo nebo po metabolické aktivaci. Různé tkáně téhož člověka mají rozdílný stupeň rezistence a proto klinická manifestace následků kouření poskytuje široké spektrum projevů (tab. 4).
Mnohé z karcinogenů prostupují placentární bariérou, v níž se mohou dokonce metabolicky měnit na látky s větší účinností a atakují i tkáně plodu. Účinky prenatální expozice byly jednoznačně prokázány vyšetřením časných markerů genotoxického působení:
zatímco novorozenci nekuřaček měli v periferních lymfocytech průměrně 0,5% chromosomálních aberací, u dětí narozených kuřačkám byl nález trojnásobně vyšší (1,5%) a odpovídal „normě“ pro třicetiletou populaci. Proto jsme postupně vyvinuli kontinuální řetězec protikuřáckých programů, který začíná právě ochranou nejčasnějších období života:
Program „Zdravé těhotenství – zdravé dítě“ oslovuje těhotné ženy v prenatálních poradnách a pokračuje programem „Normální je kojit a nekouřit“, zaměřený na rodičky v porodnicích a kojící matky. Kromě absolutní abstinence kouření, drog a alkoholu zahrnují oba programy i oblast správné výživy a podpory kojení.
Programy jsou aktivně vyučovány na lékařské fakultě u studentů všech studijních oborů, a i na některých středních zdravotních školách jako součást programu „Nekuřácké zdravotnictví“. Studenti, budoucí zdravotničtí profesionálové, mají kromě získávání teoretických informací i možnost praktického nácviku zkušeností a dovedností s anamnézou rizikového chování, motivací ke změně chování a poradenství při odvykání kouření. Na LF MU v Brně máme s tímto programem několikaleté zkušenosti a podařilo se nám za vydatné podpory dřívějších i současných vedoucích akademických pracovníků implementovat jeho zásady do většiny odborných předmětů. Výsledky jsou velmi pozitivní: naši studenti mají v národním i mezinárodním srovnání nejlepší teoretické znalosti, nejvyšší prevalenci žádoucích postojů proti kouření a snižující se trend kuřáckého chování: již několik let opouští LF MU v Brně méně než 10% kouřících absolventů (na ostatních lékařských fakultách kouří 15% – 20% mediků).
S programy pro ženy v reprodukčním jsou také na seminářích seznamováni gynekologové, porodníci a dětští lékaři, a to nejen na území JM kraje. Účinnost intervence je kontrolována a její výsledky jsou povzbuzující: v našem kraji kouří během celého těhotenství nejméně rodiček (5-8%, v Praze 20%, v severočeském regionu 25%), a ke kouření se do půl roku po porodu vrací signifikantně méně těch žen, které byly osloveny v porodnici.
Velmi úspěšné programy na téma „My nechceme kouřit ani pasivně“ byly po naší iniciativě vyvinuty nezávisle na sobě Ligou proti rakovině v Praze, a pracovníky OHS v Blansku a v Klatovech. Oslovují děti v mateřských školách a orientují se zejména na přerušení pozitivního vnímání kuřáctví, které dětem od malička vštěpují jejich kouřící rodiče a příbuzní. Učitelky v mateřských školkách nabídnutou metodiku dále tvořivě rozvíjejí a děti program přijímají s nadšením.
Všechny tyto programy jsou zaměřeny na ochranu dětí před jejich nedobrovolnou expozicí zakouřenému prostředí, které prokazatelně narušuje jejich zdraví, m.j. i častějším výskytem zhoubných nádorů v dětském věku. Zejména leukemie jsou u dětí z kuřáckých rodin 2 až 3 krát častější a epidemiologické nálezy jsou dávány do souvislostí s prokazatelně vyššími koncentracemi benzenu v interiérech: benzen byl zařazen mezi humánní karcinogeny zejména na základě starších studií z pracovního prostředí.
Školáci již začínají s kouřením aktivně experimentovat, v populaci patnáctiletých máme cca 20% pravidelných kuřáků, z nich více než polovina je už na kouření závislých. Tento hrozivý trend posunu začátků kouření do mladšího věku je pozorován na celém světě a nevyhnul se ani České republice. Následky mohou být tragické: projeví se nárůstem předčasné úmrtnosti, neboť mladý organismus je k škodlivým účinkům kouření vnímavější. Současné prognózy světových epidemiologů upozorňují, že v České republice bude umírat 47% mužů mezi 35. a 69. rokem života, pokud nenastane radikální obrat v epidemii tabakismu (pro srovnání: v USA zemře předčasně cca 33% mužů).
Na tuto věkovou kategorii se obrací program „Kouření a já“ , založený na čtyřletém ovlivňování žáků staršího školního věku prostřednictvím speciálních lekcí ve školách. Pečlivě respektuje psychické zvláštnosti kritického věkového období puberty a adolescence, staví na:

• aktivní činnosti dětí v jednotlivých lekcích,
• nácviku dovedností rozpoznat kritickou situaci, správně se rozhodnout, odmítnout nabídku rizikového chování a
• nácviku odměnit se za správné rozhodnutí.

Program byl připraven podle zahraničních vzorů a je v současnosti používán v cca 1000 školách v celé ČR. Před jeho širokou nabídkou byla organizována studie, v níž byla sledována kohorta cca 5000 dětí ovlivňovaná programem a srovnávána se stejně početnou kohortou kontrolní. Studie prokázala, že je účinný. Program „nezachrání“ všechny děti, na to je v naší společnosti příliš liberální prostředí, které toleruje netolerovatelné a akceptuje neakceptovatelné nebezpečí. Nicméně dává šanci těm, kteří chtějí naslouchat a zůstat zdraví a svobodní.
Jen o něco starší populaci středoškoláků byl nabídnut edukační program „O svém zdraví si rozhoduji sám“. Je zaměřen na intervenční ovlivňování všech hlavních rizikových faktorů životního stylu dnešních mladých lidí, jejichž následky se mohou projevit buď bezprostředně nebo ve středním a starším věku (výživa, kouření, konzumace alkoholu, užívání nelegálních drog, patologické hráčství, nebezpečný sex). Zahrnuje i možnost léčby závislosti na kouření. V ověřovací fázi byl program hodnocen velmi pozitivně a byl zařazen do nabídky celostátních primárně preventivních programů.
Velmi významná je léčba kouření. Početné studie sledující vývoj zdravotního stavu u kuřáků, kteří zanechali kouření, ukazují, že organismus má velké schopnosti reparace a za určitou dobu dokáže eliminovat dosavadní poškození vyvolaná kouřením.
I u zhoubných nádorů se riziko snižuje prakticky na úroveň, kterou mají nekuřáci, po 10 až 15 letech abstinence. I u pacientů se zhoubným bujením je zanechání kouření nesporně pozitivní: sníží aktuální zátěž organismu, který může lépe bojovat s chorobou.
U úspěšně léčených onkologických pacientů se při zanechání kouření snižuje riziko, že podlehnou atace kardiovaskulárních komplikací.
Naopak, u kuřáků, kteří neskončí s kouřením, se obvykle projevuje rychlejší progrese, častější metastázy, chirurgické rány se pomaleji hojí, imunitní systém je přetížený. Proto pregraduální i postgraduální výuka lékařů a sester o možnostech cílené pomoci kuřákovi přestat kouřit, doplněná hustou sítí specializovaných poraden pro odvykání kouření, je šance, kterou by měla společnost podporovat. Je potěšitelné, že v Brně jsou k dispozici 4 specializované poradny, z toho 2 ve špičkových zdravotnických zařízeních: na MOÚ, kde je propojen i s výživovým poradenstvím a ve FN v Bohunicích.
Dlouhodobější protikuřácké intervence bývají vhodně doplňovány různými akcemi (Světový den proti kouření, Přestaň a vyhraj, Zvířátka také nekouří, Zdravá plavba aj.).
Poradna v MOÚ je součástí komplexně pojatého programu „Prevence nádorových onemocnění ve 21. století“, zahrnujícího oblast primární i sekundární prevence nejčastějších nádorů, včetně možností zjišťování geneticky podmíněné vnímavosti/ odolnosti. Oslovuje muže a ženy po čtyřicítce.

Závěr
Výskyt zhoubných nádorů lze do značné míry příznivě ovlivnit primárně preventivními programy zaměřenými prioritně na změny nevhodných výživových zvyklostí, snížení konzumace alkoholu a snížení epidemie kuřáctví. V rámci národních programů Zdraví do roku 2000 a Zdraví 21 byla vytvořena série programů zaměřených na cílové populační skupiny. Bohužel, stále chybí zřetelná politická vůle vytvářet společenské prostředí, které by účinnost programů podporovalo.