Prognostické a prediktivní faktory v diagnóze invazivního karcinomu prsu

Karcinom prsu je nejčastější maligní nádor u žen ve většině zemí světa s přibližně 212 000 nově diagnostikovanými případy ve Spojených státech v loňském roce (1). V ČR jsou poslední dostupné údaje z roku 2002, kdy byl nově diagnostikován karcinom prsu u 5 378 pacientek. Karcinom prsu patří mezi nádory s nejvyšší letalitou (2). Prognóza nemocné s karcinomem prsu závisí na klinickém a patologickém stadiu nádorového onemocnění v době diagnózy (staging). Přežití pacientek je kromě stadia karcinomu závislé na histologickém typu karcinomu a na stupni jeho diferenciace (grading) (3). Navzdory dlouhotrvajícímu intenzivnímu výzkumu morfologických a klinických prognostických faktorů zůstává karcinom mléčné žlázy na prvním místě smrtících nádorů u žen (4).
Prognostické faktory korelují s délkou přežití bez ohledu na systémovou terapii a určují rizikové pacientky. Tradičními prognostickými markery, které hodnotí patolog, jsou velikost tumoru, přítomnost nebo absence metastáz v axilárních uzlinách a histologický grade. Proliferační aktivita populace karcinomových buněk je dalším nezávislým prognostickým faktorem.
Prediktivní faktory naopak korelují s léčebnou odpovědí. Systémová adjuvantní chemoterapie či hormonální terapie významně zvyšují dobu přežití bez známek recidivy. Pozitivita estrogenních receptorů v nádorových buňkách je nejlepším prediktivním markerem pro léčbu tamoxifenem. Obsah progesteronových receptorů slouží jako alternativní prediktor. Novým markerem je HER-2/neu, jehož pozitivní overexprese predikuje odpověď na trastuzumab (Herceptin) (4).
Vyšetření těchto prognostických a prediktivních faktorů se již po několik let provádí v Bioptické laboratoři v Plzni rutinně http://www.biopticka.cz/index.html. Objevují se další nové nádorové markery, které mají podle předběžných studií potenciální prognostickou hodnotu, ale zatím nebyly do rutinní diagnostiky zahrnuty. Jde např. o detekci cyklinu D1, cathepsinu D, aktivátorů plasminogenu, angiogenních faktorů a dalších molekul (5). Více na webové stránce www.mamma.cz.

Prognostické faktory pro karcinom prsu lze rozdělit podle klinického významu do 3 kategorií.

• V kategorii I jsou takové faktory, u nichž byl prognostický význam prokázán a které se již využívají při léčbě pacientek.
• V kategorii II jsou faktory, které jsou studovány, mají s největší pravděpodobností prognostický význam (ten nebyl ještě potvrzen v klinických studiích) a nejsou dosud využívány všeobecně při léčbě pacientek.
• V kategorii III jsou ostatní faktory, jejichž význam ještě nebyl dostatečně studován a ověřen v klinických studiích.

Kategorie I:

Velikost nádoru je nejvýznamnější prognostický faktor pro karcinom prsu.
U pacientek s tumorem menším než 1 cm je frekvence uzlinových metastáz 10-20% a 10leté přežití až 90%.

Je důležité vědět, že makroskopicky (klinicky) hodnocená velikost nádoru špatně koreluje s velikostí prokázanou mikroskopicky. Vždy je třeba v histologickém preparátu měřit největší rozměr nádoru. O prognóze rozhoduje velikost invazivní komponenty nádoru. Makroskopické měření nádoru, např. na operačním sále nebo při peroperační biopsii představuje pouze odhad velikosti. Palpovatelná léze může obsahovat i neinvazivní (in situ) komponentu nebo benigní proliferativní duktální nebo lobulární léze. Karcinom většinou vypadá makroskopicky jako dobře ohraničený, ale mikroskopicky jdou často invazivní čepy hluboce přes hranice nádoru.

Doporučení:

1. Velikost karcinomu vždy měřit nejméně ve dvou dimenzích.
   
2. Makroskopicky stanovenou velikost vždy ověřit mikroskopickým vyšetřením. Pokud je diskrepance, rozhodující je měření při histologickém vyšetření, jeho výsledek slouží ke stagingu.
   
3. Pro karcinomy pT1 a karcinomy s rozsáhlou in situ komponentou je měření v histologickém řezu přesnější.
   
4. Pro karcinomy s invazivní a in situ komponentou jen rozměr invazivní komponenty slouží pro potřebu stagingu.
   
5. V případě dvou a více oddělených invazivních karcinomů se měří každý zvlášť.

Stav axilárních lymfatických uzlin je nejdůležitější samostatný prediktivní faktor pro přežití bez nádoru (disease-free survival) a celkové přežití (overall survival). U pacientek bez uzlinových metastáz vznikne recidiva během 10 let u 20-30%, zatímco u pacientek s metastázou v axilární uzlině vznikne recidiva v 70%.
Patolog musí popsat celkový počet makroskopicky nalezených uzlin, počet infiltrovaných uzlin a největší rozměr největší metastázy. Mikrometastázy v axilárních uzlinách (podle definice jde o metastázy menší než 2 mm) nezhoršují prognózu ve srovnání s karcinomem bez metastáz. Význam imunohistochemické detekce mikrometastáz nebyl dosud potvrzen. Jeden histologický řez z každé uzliny je považován za dostatečný.
Detekce sentinelové uzliny se objevila jako možná alternativa disekce axilárních uzlin a je atraktivní, protože by mohla snížit morbiditu spojenou s axilární disekcí. Biopsie sentinelové uzliny je specifická a sensitivní metoda k predikci stavu axilárních uzlin, ale ještě nebyla ověřena co se týče přežití bez nemoci a celkového přežití v porovnání s axilární disekcí (6).

Doporučení:
1. Sentinelová uzlina by měla být vyšetřena celá v blocích z maximálně 2 mm vzdálených řezů.
2. Každý blok by měl být vyšetřen v jednom histologickém řezu. Význam imunohistochemických a molekulárně genetických metod (např. PCR) pro detekci metastázy v sentinelové uzlině dosud nebyl s jistotou ověřen.

Grade je důležitý pro predikci prognózy a současně dovoluje stratifikovat pacientky v rámci daného stadia nemoci.

1. Pro grading se doporučuje Notinghamská modifikace Bloom-Richardsonova systému.
2. Grading lze provést i na punkčních vzorcích a byla prokázána dobrá shoda s následným gradingem v resekátu. Pro grading se užívá kombinace tří histologických znaků nádoru, které nejsou pro zkušeného patologa kontroverzní, a to mitotická aktivita, stupeň jaderné polymorfie a procento tubulárních struktur v nádoru.

Status hormonálních receptorů
Stanovení estrogenních (ER) a progesteronových receptorů (PR) je rutinní součástí vyšetřování všech karcinomů prsu. Status ER a PR představuje prediktivní faktor pro odpověď na hormonální terapii. Analýza hormonálních receptorů by měla být provedena imunohistochemicky. Pozitivní a negativní kontroly imunohistochemické reakce jsou nezbytné. Výsledek reakce by měl být vyjádřen v procentech pozitivních buněk. Uvádění intenzity barevné reakce je neopodstatněné.

Kategorie II

Počet mitoz
Mitotický index, definovaný jako počet mitoz ve stanovené oblasti nádoru, je prostředkem stanovení proliferační aktivity karcinomu a reprezentuje jedno z kriterií pro stanovení gradu (viz Nottinghamská modifikace Bloom-Richardsonova systému). Vysoký počet mitoz pozitivně koreluje se špatnou prognózou.

Vyšetření proliferační aktivity
Proliferační aktivitu lze odhadnout podle počtu mitoz. Přesněji určíme proliferační aktivitu imunohistochemicky detekcí antigenů vázaných na buňky v buněčném cyklu. Ki-67 je antigen vázaný na jádra buněk v buněčném cyklu, který chybí v G0 fázi. Monoklonální protilátka MIB1 detekuje Ki-67 antigen v rutinně zpracované formalinové tkáni zalité do parafinu. Detekce proliferační aktivity pomocí MIB1 protilátky je spolehlivá. Proliferační aktivita v karcinomu koreluje s gradem a s prognózou (5).

Stanovení HER-2/neu proteinu a cerbB-2 (HER-2/neu) genu
HER-2/neu je transmembránový glykoprotein z rodiny epidermálních růstových receptorů s tyrosin kinázovou aktivitou, jehož expresi kóduje gen na chromosomu 17. Overexprese proteinu HER-2/neu je důležitým prognostickým a prediktivním faktorem invazivního karcinomu mléčné žlázy. Bylo zjištěno, že tato overexprese je asociována s horší prognózou, nicméně u pacientek s prokázanou amplifikací genu HER2/neu. Amplifikace genu HER2/neu je přítomná asi u 15 % případů karcinomu prsu a dobře koreluje s overexpresí příslušného proteinu. HER2/neu status lze stanovit imunohistochemicky vyšetřením genového produktu nebo stanovením amplifikace genu (7). V současné době nejrozšířenější je fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a dále pak real-time kvantitativní polymerázová řetězová reakce (RQ-PCR). Obě tyto metodiky jsou prováděny naší laboratoří http://www.biopticka.cz/index.html.
Exprese HER2 znamená horší prognózu, jak s ohledem na čas relapsu, tak celkové přežití. Prediktivní význam exprese HER-2/neu spočívá v pravděpodobně lepší reakci na léčbu antracykliny, zatímco reakce na hormonální terapii Tamoxifenem bude méně úspěšná i pokud karcinom vykazuje expresi ER/PR.

Kategorie III

p53 protein

Asi v 1/3 karcinomů prsu se prokáže mutace p53 proteinu, který se pak akumuluje a může být detekován imunohistochemicky. P53 je užitečným prognostickým markerem u pacientek bez uzlinových metastáz. Overexprese p53 je spojena s horší prognózou karcinomu prsu, ale význam p53 ještě nebyl ověřen klinickými studiemi. Zatím není detekce p53 proteinu rutinní součástí diagnózy.

Invaze krevních a lymfatických cév
Vaskulární invaze kapilár v okolí karcinomu je prediktivní marker možné lokální recidivy a kratšího přežívání pacientky. Některé studie nepotvrdily vztah vaskulární invaze a přežívání.

Nádorová angiogeneze
V některých nádorech bylo prokázáno, že neovaskularizace tkáně v okolí karcinomu má souvislost s rychlostí růstu a rizikem progrese do metastáz. Byla publikována řada studií týkajících se tohoto fenoménu. Zatím není shoda v hodnocení významu neovaskularizace ani v metodice hodnocení denzity novotvořených cév.

Literatura:

1. Goldhirsch A., Glick J. H., Gerber R. D., et al.: Meeting Highlights: International expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005: 16: 1569-1583.
   
2. Rosen Breast Pathology. (Rosen P.P. ed), 2nd ed. 2001, Lippincott Williams and Wilkins, ss. 325-364.
   
3. Fitzgibbon P. L., Page D. L., Weaver D., Thor A. D., Allred C., Clark G. M., et al.: Prognostic Factors in Breast Cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000: 124: 966-978.
   
4. Jínek J., Holubec L., Topolčan O., Elgrová L., Skálová A., Pecen L.: The importance of prognostic factors in premenopausal women with breast cancer. Accepted for publication in Anticancer Research 2006 (confirmed).
   
5. Skálová A., Michal M.: Význam stanovení proliferačních markerů a hormonálních receptorů v karcinomu mléčné žlázy. Čas Lék. čes. 1997: 136:473-478.
   
6. Krogerus L. A., Leidenius M. H. K., Toivonen T. S., et al.: Towards reasonable workload in diagnosis of sentinel lymph nodes: comparison of two frozen section methods. Histopathology 2004: 44: 29-34.
   
7. Skálová A., Vaněček T., Kinkor Z., Michal M.: Detection of HER-2/neu status by immunohistochemistry and fluorescence in situ hybridization in breast cancer. In: Progress in Oncogene Research 2006, ss. 149-165, Nova Science Publishers, Inc.