Profylaktická mastektomie - indikace a časování

Cílem přednášky je informovat posluchače o současném pohledu plastických chirurgů na indikace k profylaktické mastektomii

Účelem profylaktické mastektomie je odstranění vysoce rizikového parenchymu prsní žlázy a tím výrazně snížit pravděpodobnost rozvoje karcinomu prsu v dalším životě pacientky. I když je profylaktická mastektomie zpravidla provázena okamžitou rekonstrukcí je třeba mít vždy na mysli, že jde o odstranění podstatné části prsu (přinejmenším celé žlázy) a tím představuje jednoznačně operaci s mutilijícími následky. Rekonstrukce, i když zdařilá, nemůže obnovit celistvost hrudníku ad integrum, jedná se vždy pouze o zmírnění následků mastektomie. Navíc bývají rekonstrukce provázeny i komplikacemi, které mohou navodit psychické či tělesné strádání pacientky, prodloužení léčení a případně i výrazně znehodnotit konečný estetický výsledek. Indikace k této operaci by se měla dělat uvážlivě a samozřejmě až po dokonalém onkologickém vyšetření prsů, tak aby se profylaktická mastektomie neprováděla ani u již invazivního tumoru ale také ne u nízkých rizik nebo neprokázaných rizik.

Profylaktická mastektomie je charakterizována tím, že

• představuje zpravidla jen jednu volbu z několika možných řešení
• není vynucená
• představuje jakousi dohodu mezi pacientkou a lékařem ze které vyplývá, že pacientka ztratí přirozený tvar prsů, vzhled a pocit celistvosti ale získá ujištění, že asi karcinom už později nedostane. Po operaci by měla zůstat alespoň tvarová a velikostní symetrie hrudníku

Z hlediska požadavků na profylaktickou mastektomii tato by měla odstranit

• co nejvíce mléčné žlázy (95-99 %)
• mamilu-možná-protože obsahuje vývody
  
• dvorec - zpravidla neodstraňuje (ve dvorci není ani žláza ani vývody).
• kůži prsu - neodstraňuje se z důvodů onkologických ale tvarových např. při řešení ptózy prsu.

Podle typu chirurgického zákroku rozdělujeme profylaktické mastektomie na

• subkutánní mastektomii ( provádí se z submammárního či dolního periareolárního řezu, nejlépe prodlouženého do axily
• prostou (totální) mastektomii
  
• tzv. glandulární excisi ( odstranění celé žlázy, včetně bradavky zatímco ostatní kůže a i dvorec zůstává

Každou z těchto mastektomií lze provést v prosté formě nebo s pexí

Radikalita profylaktické mastektomie se nezvyšuje s množstvím odstraněné kůže se žlázou ale bezpečnou preparací žlázy proti svým okolním tkáním. Zatímco okraj proti spodině je dobře anatomicky definován fascií velkého prsního svalu, též okraje jsou uspokojivě definovány. Nejobtížnější je preparace proti kůži, za vzniku buďto tenkých kožních laloků, jež mají větší sklony k nekrózám nebo naopak k silnějším tukově kožním lalokům,ve kterých mohou být zbytky mléčné žlázy.

S radikalitou roste efektivita operace (snižuje se počet lokálních recidiv), zhoršuje se však estetický výsledek a zvyšuje se počet komplikací (nekrózy kůže, kontrakce kapsuly kolem implantátu).

Při zvažování profylaktické mastektomie s rekonstrukcí nutno rozhodnout zda se bude jednat o jednostrannou či oboustrannou mastektomii. U rekonstrukce implantáty lze mastektomie na jednotlivých stranách časově oddělit ale u rekonstrukcí pomocí laloků z břicha nutno obě strany provést současně v jedné době. Nelze rekonstruovat jednu stranu lalokem z břicha a za rok pokračovat rekonstrukci druhého prsu pomocí druhé poloviny břicha.

Nejčastěji se setkáváme s indikací k profylaktícké mastektomii v následujících situacích. Indikace k zákroku je vyjádřena postupně od rozhodně neprovádět (---) až po určitě provést (+++)

1. Pacientka je po ukončené léčbě na jedné straně, kde se provedla modifikovaná radikální mastektomie (MRM) pro:
   - duktální karcinom, jinak bez dalších rizikových faktorů -
   - lobulární karcinom, jinak bez dalších rizikových faktorů +-
   -pozitivní rodinná anamnéza (jedna přímá příbuzná, mládí pacientky zvyšuje indikaci ) ++
   - pozitivní rodinná anamnéza (dvě a více přímých příbuzných) +++
   -nosička BRCA mutace +++
   -nízký věk pacientky- testuje se na BRCA a dále dle výsledku ???
   -Histologický nález v opačném prsu-atypie, fibroadenomatoidní dysplazie, CIS
   -Mammagraficky denzní tkáň-vysoký st. Tabár (IV,V) -
   -Mammagraficky riziková tkáň-kalcifikace a jiné známky - u obou výše uvedených případů je nutná histologická verifikace rizikového parenchymu
   -bolestivost prsu -
   -fobie neopodstatnělá ?-
   -fobie opodstatnělá ?++
   
   
   
2. Pacientka BEZ předchozí léčby pro karcinom
   -BRCA pozitivní pac. oboustranná ++, kdy?
   -DCIS na jedné straně jednostranná ++
   -LCIS na jedné či obou stranách ??-
   -atypie, fibroadenomatoidní dysplasie jednostranná +
   -mammagraficky vysoký Tabár -
   -mammagraficky jinak rizikový obraz- nutno histologicky verifikovat, pokud je pozitivní nález -pak viz výše +

Kromě ryze onkologických indikací existují ještě další okolnosti, které mohou ovlivňovat rozhodnutí o provedení nebo kontraindikaci profylaktické mastektomie. Např. celkový stav pacientky, emoční stav pacientky, reálnost očekávání výsledku, zhodnocení zda rekonstrukce bude asi probíhat jednoduše s předpokládaným dobrým výsledkem či naopak.

Všechny pacientky by měly být komplexně onkologicky vyšetřeny za účelem vyloučení invazivní formy karcinomu. Pokud jde pouze o rizikový parenchym bez invazivního karcinomu, pak lze před operací předpokládat, že pacientka nebude potřebovat pooperační radioterapii a stává se vhodnou kandidátkou pro okamžitou rekonstrukci prsu, tj ve stejné operaci kdy je prováděna mastektomie.

Léčebnou, zpravidla prostou mastektomii pro invazivní tumor, provádí plastický chirurg spíše vynímečně a to v případech kdy:
- je tumor Tl
- je vyšetřena, a to s negativním výsledkem, Sentinelová uzlina a je tedy patrné, že pacientka nebude potřebovat ani axilární disekci ani pooperační radioterapii.