Problematika rebiopsií při diagnostice karcinomu prostaty – kdy a komu?

Multiplikovaná biopsie prostaty pod ultrazvukovou kontrolou je zlatým standardem pro získání biologického materiálu při diagnostice karcinomu prostaty. V případě negativního nálezu a nadále trvajícího podezření na karcinom prostaty (při vzrůstajícím PSA či suspektním nálezu v biopsii včetně ASAP či multiplikované HGPIN ) z primobiopsie je indikována rebiopsie. Tento postup je dobře zmapován, podložen četnými studiemi a zakotven v guidelines EA U. Jak však postupovat v případě, že i opakované rebiopsie včetně saturačních biopsií, ev. stereotaktických transperineálních biopsií za pomocí „brachyterapeutického síta“ zůstávají nadále bez průkazu karcinomu, PSA nadále narůstá a je zde důvodné podezření z přítomnosti karcinomu?

Co se týče načasování rebiopsie jsou indikační kritéria dle EA U guidelines jasná: stoupající či perzistující zvýšení PSA, suspektní nález per rektum, přítomnost ASAP či vícečetná HGPIN . K časné rebiopsii (do 6–8 měs.) indikujeme pacienty s průkazem ASAP, PSA vyšším jak 10–20 ng/ml bez průkazu zánětu v předchozí biopsii. V delším časovém odstupu by rebiopsie měla následovat, pokud je prokázána vícečetná HGPIN , trvající susp. nález per rektum nebo při narůstajícím či trvale zvýšeném PSA. V případech dalších rebiopsií je nutno zvážit načasování dle očekávaného rizika, ev. lokální progrese či metastatického onemocnění. Lze říci že, čím je vyšší PSA či velocita, zejména pak pokud PSA přesahuje hodnoty 20 ng/ml, tím je větší riziko, že v případě přítomného a nediagnostikovaného karcinomu prostaty promeškáme vhodný okamžik, kdy ještě můžeme pacientovi nabídnout kurativní léčbu.

Obecně lze říci, že při 3 a více negativních rebiopsiích nemá význam provádět další rebiopsie stejným způsobem, neboť záchyt v dalších rebiopsiích je minimální. Pokud přetrvává zvýšená hodnota PSA a v biopsiích byla popsána zánětlivá složka, pak se doproučuje přeléčit ATB terapií. Pokud ani poté nedojde k očekávanému poklesu, lze očekávat, že v těchto případech je karcinom lokalizován v obtížně biopticky dostupných oblastech např. předních rozích periferní zóny. Zde pak uvítáme možnosti zobrazovacích metod vyznačit susp. oblasti, do kterých je pak směřována cílená biopsie.

V současné době je snaha o diagnostiku karcinomu prostaty pomocí MRI , sonografické vyšetření se zaměřuje na metodu tkáňové analýzy pomocí histoscanningu a jako další z metod lze použít PET CT s pomocí 18F-cholinu. Zatímco jeho využití při dg. biochemické recidivy již bylo prokázáno vícero studiemi, jeho použití při primární diagnostice karcinomu prostaty zatím zůstává otázkou studií.

U všech těchto metod je snaha o provedení cílené biopsie ložiska znázorněného danou zobrazovací metodou a tím nejen zvýšit záchyt karcinomu prostaty při biopsii, ale i snížit počet bioptických vzorků, které je nutno ke stanovení diagnózy odebrat.

Předem lze ještě použít vyšetření onkomarkerů (PCA3 a quadriplex testu) z moči ke stanovení rizika přítomnosti CaP. Vzhledem k tomu, že tyto metody nejsou běžně na pracovištích dostupné, je s výhodou, pokud jsou tito pacienti odesíláni na pracoviště, která mohou tyto metody nabídnout stejně jako nejmodernější způsoby operačního řešení v případě, že je takto karcinom prostaty prokázán. Na našem pracovišti je v současné době k dispozici analýza pomocí histoscanningu se semi-real time zobrazením při biopsii v rámci klinické studie a dále pak cílená biopsie po vyšetření 18F-cholin PET CT, kde u přísně selektovaných pacientů se výsledky jeví jako velmi slibné.