Problematika diagnostiky karcinomu mléčné žlázy

1. MAMMOGRAFIE

Rentgenová mammografie je po klinickém vyšetření prsu nejstarší, nejrozšířenější a klinicky nejvyužívanější vyšetřovací modalitou prsů. Je nazývána zlatým standardem. Bezpečnost mammografie (mléčná žláza je radiosenzitivní) je zaručena jak zákonnými předpisy, tak vysokou kvalifikací mammodiagnostických center.

1.1. INDIKACE MAMMOGRAFIE

Určuje klinik.

a) absolutní indikace

• hmatná léze, sekrece z bradavky, ekzém bradavky/dvorce, opakující se lokalizované palčivé bolesti prsu

b) relativní indikace

• ženy na 50 let věku, výskyt karcinomu mléčné žlázy v osobní anamnéze, výskyt karcinomu mléčné žlázy v rodinné anamnéze (u matky, sester, tety) zejména v premenopauze, ženy s menarche před 11. rokem věku, ženy s prvním těhotenstvím po 30. roce, nulipary, ženy s pozdní menopauzou, obézní ženy, zejména s postmenopauzálním typem obezity, ženy s podávanou substituční hormonální terapií

c) diferenciální diagnostika hmatných lézí

d) sledování průběhu terapie

e) screening

1.2. SENZITIVITA MAMMOGRAFIE

se pohybuje kolem hranice > 98 %. Pouze 10 % karcinomů mléčné žlázy je primárně detekováno mammograficky bez klinicky korelujícího nálezu. Na seriálu mammografických vyšetření je někdy možné retrospektivně prokázat řadu karcinomů v té době jako pouze necharakteristickou mammografickou změnu (opacitu). Proto senzitivita mammografie nedosahuje nikdy 100 %. Existuje práh detekce mammografie, který je tvořen tvarem karcinomu, jeho velikostí, typem nádoru, a je značně ovlivněn absorpčními poměry okolní tkáně. Mammografie splňuje požadavek přínos/náklady. Senzitivita mammografie je nejvyšší v terénu tukově involučních mamm a klesá se vzrůstající denzitou parenchymu. Obsahuje-li nádor mikrokalcifikace, pak je senzitivita mammografie vysoká. Udává se, že přibližně 50 % karcinomů mléčné žlázy obsahuje mikrokalcifikace, z tohoto počtu přibližně 30-40 % u invazivních, a v 90 % jsou mikrokalcifikace průkazné v karcinomech in situ, kdy naprostá většina CIS není hmatná a představuje skupinu pacientek s nejlepší prognózou nádorového onemocnění. Tím je  důvodněn rozhodující význam mammografických vyšetření v detekci minimálních karcinomů mléčné žlázy.

1.3. SPECIFICITA MAMMOGRAFIE

Mammografie je specifická pouze v průkazu:

• vyloučení malignity v terénu involučního typu mléčné žlázy
• jistá je diagnóza benigních lézí: olejová pseudocysta, hamartom, lipom, typicky kalcifikovaný fibroadenom, intramammární lymfatické uzliny.
• nižší specificita (90 %) v průkazu dobře ohraničených lézí (cysty)

V průkazu většiny klinických nálezů a mammograficky detekovaných abnormalit se specificita mammografie dovoluje často pouze pravděpodobnostní tvrzení. Specificita průkazu scirhotické formy karcinomu mléčné žlázy stejně jako výsev pleomorfních (duktálních) kalcifikací je vysoká. Na druhé straně cípatá opacita může reprezentovat areál tukové nekrózy nebo radiální jizvu. Vzácnější je průkaz mikrokalcifikací sdružených s papilomatózou, papilomem, tukovou nekrózou a plazma-cell mastitidou. Většina drobných nehmatných malignit má mammografické nespecifické znaky, které je nutno aktivně vyhledávat a takto zvyšovat specificitu mammografie. Z uvedeného vyplývá nárok na vyšší počet doplňujících vyšetření.

1.4. VÝTĚŽNOST MAMMOGRAFIE

Výtěžnost mammografických vyšetření lze pouze obtížně kvantifikovat podle její senzitivity a specificity. Výtěžnost mammografie je výrazně ovlivněna jak kvalitou obrazu (mammogramu), tak i znalostmi a zkušenostmi vyšetřujícího lékaře. Individuální diagnostickou výtěžnost lékaře (úroveň) lze stanovit z poměru falešně negativních/falešně pozitivních nálezů. Výtěžnost je ovlivněna i právními předpisy.

2. DUKTOGRAFIE

Duktografie (zobrazení vývodu mléčné žlázy vodnou kontrastní látkou) byla popsána a klinicky využita v roce 1938 Hickenem. Je neocenitelnou vyšetřovací modalitou ve skupině pacientek se sekreční chorobou mléčné žlázy.

2.1. INDIKACE DUKTOGRAFIE

• spontánní, ne mléčná sekrece, z jednoho/více vývodů, jednostranná, krvavá sekrece, sekrece s cytologicky prokázanými atypiemi, suspektním cytologickým nálezem

Duktografie není indikovaná v případě:

• galaktorey (mléčné sekrece), která je primárně/sekundárně navozená hyperprolaktinémií a může být jedno/oboustranná, oboustranné ne krvavé sekrece z více vývodů u cytologicky negativních pacientek. Duktografie je kontraindikovaná v případě akutního zánětu mléčné žlázy. Alergie na jodované kontrastní látky je relativní kontraindikací.

3. DIAGNOSTIKA KARCINOMŮ PODLEHISTOLOGICKÉHO TYPU  NÁDORU

3.1. DUKTÁLNÍ INVAZIVNÍ KARCINOM MLÉČNÉ ŽLÁZY

Typický mammografický vzhled duktálního invazivního karcinomu byl pozorován přímými známkami malignity v mammografickém obraze nejčastěji průkazem cípaté (scirhotické) nebo neostře ohraničené opacity (až v 80 %) s/bez průkazu mikrokalcifikací nejčastěji typu (odlitkové a granulární). Asi v 10 % má duktální invazivní karcinom vzhled ohraničené léze, a to i s příznakem úplného/částečného halo, a to v souladu s údaji ostatních autorů, a to ve 40-50 % typu karcinomů NOS typu (Rapin 1988). Méně často byl pozorován duktální invazivní karcinom v souboru jako area asymetrické denzity nebo nález breast distorsion. Z nepřímých známek malignity převažoval nález nově vznikající denzity, v 21 % byla přítomna dilatace duktu (častější je výskyt ve skupině duktálního neinvazivního karcinomu), avšak častější byl tento nález průkazný ve skupině benigních onemocnění mléčné žlázy (nenádorová duktektázie, papilom) histologicky verifikovaných. Skupina duktálního invazivního karcinomu byla pozorována mammograficky většinou jako hyperdenzní a to asi v 52 % (dezmoplastická odpověď nebo fibróza/elastóza nádorem infiltrovaných okolních struktur), méně často isodenzní, vzácně pak byla mammograficky průkazná jako hypodenzní opacita.

Mikrokalcifikace v jádrovém stínu byly v souboru průkazné mammograficky do  77,50 %. Na koexistenci IDC a DCIS upozornil nález mikrokalcifikací na rozloze > 3 cm. Multicentricita a multifokalita duktálního invazivního byla prokázána u 26,93 %.

3.2. MUCINÓZNÍ KARCINOM MLÉČNÉ ŽLÁZY

Typický mammografický nález prokázal mucinózní karcinom u pacientek v souboru jako oválnou nebo tvarově nepravidelnou ohraničenou opacitu (v 80-90 %), jinak jako opacitu zvlněných kontur s/bez ostrého ohraničení. Výsledky pozorování jsou v konkordanci s prací Troupin 1989. Výskyt mucinózního karcinomu byl pozorován nápadně častěji u postmenopauzálních pacientek. Díky vysokému obsahu mucinu byl tento typ karcinomu klinicky hodnocen jako měkká polorezistence u 4 % pacientek. Palpačně neodlišitelný od konzistence mléčné žlázy byl pozorován u 1 pacientky (0,1 %).

3.3. MEDULÁRNÍ KARCINOM

Narozdíl od tubulárního a mucinózního karcinomu se medulární karcinom klinicky manifestuje jako rezistence ve 100 %. Od ostatních skupin duktálního invazivního karcinomu byla pozorována signifikantně nižší hodnota metastatického postižení axilárních uzlin. Odlišné chování je průkazné u atypického medulárního karcinomu (grade 3) s přítomností minimální arey inflamatorních změn (časté metastatické postižení axilárních uzlin). Typický mammografický vzhled medulárního karcinomu byl v souboru charakterizován průkazem oválné nebo kulovité v 80-90 % ohraničené opacity někdy i lehce zvlněných kontur (6 %). Mikrokalcifikace v tumoru tohoto typu nebyly v souboru mammograficky prokazatelné, což je v souladu s literárními údaji, kde jsou mikrokalcifikace popisovány velmi vzácně.

3.4. PAPILÁRNÍ INVAZIVNÍ KARCINOM MLÉČNÉ ŽLÁZY

Jeho výskyt v souboru byl pozorován u 0,1 % pacientek, incidence udávaná literárně je ≤  1 %. Typický mammografický vzhled byl charakterizován v souboru 1199 pacientek průkazem ohraničené opacity oválného nebo i kulovité tvaru s/bez obsahu mikrokalcifikací v 80-90 %. Přibližně v 10 % bylo pozorováno zneostření kontury v nevelkém rozsahu obvodu nádoru. Získaná data jsou v konkordanci s údaji Fisher 1980, Page 1983, Powell 1998.

3.5. METAPLASTICKÉ KARCINOMY

představují heterogenní skupinu nádorů klasifikovanou podle histopatologických znaků (vznik z epiteliální nebo stromální komponenty). Mammografický vzhled metaplastických karcinomů v souboru byl charakterizován průkazem neohraničené opacity (70-80 %), scirhotické opacity (10-15 %) a vzácně jako ohraničené opacity (< 4 %). Mikrokalcifikace byly mammograficky průkazné v 58,21 %. Výsledky pozorování jsou v konkordanci s údaji Page 1987, Wargotz 1989, 1990, Tavassoli 1991.

3.6. LOBULÁRNÍ INVAZIVNÍ KARCINOM

Výskyt lobulárního invazivního karcinomu je literárně udáván přibližně u 10 % pacientek s diagnózou karcinomu mléčné žlázy. Tento počet zahrnuje i varianty lobulárního invazivního karcinomu, tedy variantu alveolární, tubulolobulární, pleomorfní, s buňkami  pečetního prstenu, s růstem tvaru indiánských šišek (Holland 1994). V souboru byl invazivní lobulární karcinom prokázán u 186 pacientek (15,08 %), jeho četnost je tedy vyšší, než udávají autoři. Skupina karcinomů mléčné žlázy karcinoidního typu je některými autory řazena do skupiny příbuzné lobulárnímu invazivnímu karcinomu (Page a Anderson 1987). Nejčastěji byl lobulární invazivní karcinom mammograficky v souboru prokázán jako asymetrická denzita s distorzí parenchymu nebo scirhotický/neohraničený infiltrát, což je v souladu s výsledky pozorování Helvie 1994, LeGal 1992, Mendelson 1989. Vyšší výskyt scirhotické formy karcinomu byl prokázán ve vyšších věkových skupinách. Výsledky pozorování jsou podobné s výsledky Mendelson 1998. Skupina invazivního lobulárního karcinomu obsahovala dystrofické kalcifikace u 7 pacientek (3,76 %) z celkového počtu 186 pacientek.

3.7. DUKTÁLNÍ NEINVAZIVNÍ KARCINOM (DCIS)

Incidence DCIS je výrazně ovlivněna metodou detekce. Před zavedením screeningových mammografických vyšetření se DCIS klinicky manifestoval jako palpabilní  léze, spontánní sekrece nebo jako Pagetoidní afekce bradavky a 5 % z počtu diagnostikovaných DCIS bylo klinicky němých. V době prováděných screeningových mammografických vyšetření se počet DCIS bez klinického nálezu zvýšil na počet 25-30 %. V souboru byl DCIS pozorován nejčastěji jako shluk mikrokalcifikací bez průkazu jádrového stínu (70 %), ve 30 % jako shluk mikrokalcifikací s průkazem jádrového stínu. Práce prokázala vhodnost dělení typu mikrokalcifikací na dva základní typy, a to odlitkového (komedonového, casting) a granulárního typu kalcifikací.

3.8. LOBULÁRNÍ KARCINOM IN SITU (LCIS)

Tato nosologická jednotka byla popsána poprvé Foot, Stewart 1940. Biologický význam této skupiny karcinomu byl objasněn v roce 1970 ve smyslu výrazného relativního rizika vzniku invazivního karcinomu 8krát a bilaterality (Haagensen 1983, Page 1991, Powell 1993). Původně popsaný shluk mikrokalcifikací typu tečkovitých (stippled) byl asociován s výskytem LCIS. Ovšem práce plně potvrzuje zkušenost autorů, že LCIS je náhodným  ikroskopickým nálezem. V práci byl vyšší výskyt LCIS pozorován v terénu denzních mamm nebo v mammách s výrazným stupněm strukturálních změn.

3.9. MIKROKALCIFIKACE

Popis distribuce mikrokalcifikací v práci je v souladu s doporučením současných autorů:

• shluky kalcifikací: zaujímající < 2 cm³ objemu prsu
• segmentální rozložení: zaujímající > 2 cm³ ale < než regionální rozložení
• regionální rozložení: zaujímající značný objem prsu, ne v případě duktální distribuce a ne v celém prsu
• difúzní nebo roztroušené: prokazatelné kdekoliv v prsu jakéhokoliv tvaru
• lineární rozložení: zaujímající duktální systém (komedonový typ, casting type)
• lobulární rozložení (popsáno Lanyim): zaujímající mnohočetné tečkovité kalcifikace na velmi malé rozloze (2-3 mm), vytvářející tvar morušovitý nebo rosetovitý.

Mammografie prokáže:

• rozdílnou denzitu mikrokalcifikací
• rozdílnou velikost (délku) mikrokalcifikací
• neostrost ohraničení mikrokalcifikací

3.10. MAMMOGRAFICKÝ VZHLED KARCINOMU MLÉČNÉ ŽLÁZY

Práce prokázala výskyt:

• čisté formy karcinomu mléčné žlázy u 320 pacientek (25,95 %)
• smíšené formy karcinomu mléčné žlázy u 913 pacientek (74,05 %)

Získané údaje jsou srovnatelné s údaji ostatních autorů. Je nutno konstatovat poněkud vyšší počet čistých forem karcinomu mléčné žlázy u pacientek v souboru, kdy autoři uvádějí výskyt do 20 %.

Sborník