Problematika chemoterapie lymfomů u nemocných ve vyšším věku

Maligní lymfoproliferace zasahují velkou částí populaci pacientů ve věku nad 65 let. V našem sdělení se budeme věnovat skupinám nejčastěji se vyskytujících lymfomů u pacientů ve vyšším věku. Dominantně pak difúznímu velkobuněčnému B-lymfomu, folikulárnímu lymfomu a Hodgkinově chorobě. Věk pacientů nad 65 let v současné době zatím nedovoluje přistupovat k léčbě agresivně s použitím konsolidace vysokodávkovanou chemoterapií a transplantací krvetvorných buněk. Proto se léčba v současné době odvíjí od standardních chemoterapeutických schémat.
Pro léčbu difúzního velkobuněčného B-lymfomu se v současnosti používá zlatý standard chemoterapeutický režim CHOP, různě kombinovaný s radioterapií (závisí od stádia onemocnění). Do popředí se pak stále zřetelněji staví kombinace režimu CHOP s monoklonální protilátkou antiCD20 (rituximab) a jak se zdá z klinických studií, může i zlepšovat přežívání pacientů. Tato monoklonální protilátka je použitelná ve všech věkových kategoriích vzhledem ke své téměř nulové toxicitě. V současnosti běží studie, které srovnávají kombinace chemoterapie CHOP s nebo bez rituximabu, nebo případně zkracují interval mezi podáním z 21 na 14 dnů s pomocí aplikace leukocytárních růstových faktorů (G-CSF). Zatím výsledky jednoznačně nepodporují žádnou z těchto variant. Při relapsu onemocnění již většinou nelze použít kurativní terapii a používají se různá paliativní chemoterapeutická schémata nebo jen kortikoidy v pulsních dávkách.
U folikulárního lymfomu lze u starých nemocných zvolit taktiku watch and wait i u klinických stádií III a IV a čekat opravdu až na výraznou progresi onemocnění, která činí nemocnému subjektivní obtíže. Onemocnění má totiž takový charakter, že může být ve stabilním stavu nebo velmi pomalé progresi i několik let, což u velmi starých nemocných může být zcela zásadní a kvalita jejich života netrpí vedlejšími účinky chemoterapie. Z režimů jsou používány hlavně režimy COPP, COP, CHOP, chlorambucil v monoterapii, rituximab v monoterapii nebo v kombinaci s výše uvedenými chemoterapeutickými režimy. Režimy s fludarabinem by měly být aplikovány u nemocných do 70 let vzhledem k jeho hematologické toxicitě a následné dlouhodobé výrazné imunosupresi a vyšší incidenci závažných oportunních infekcí.
Při relapsech se u folikulárního lymfomu dá použít stejný režim, jako byl použit v primární léčbě a většinou opět dosáhneme remise onemocnění.
Pro léčbu Hodgkinovy choroby se používá i u starších nemocných zlatý standard chemoterapeutický režim ABVD, jehož toxicita je relativně malá a účinnost velmi dobrá. U klinických stádií I a II je většinou kombinován tento režim s radioterapií. Základním problémem chemoterapie lymfoproliferací ve stáří obecně je její nehematologická toxicita, která by nikdy neměla zásadně snižovat kvalitu života nemocných a je vždy potřeba pátrat po prvních příznacích toxicity při pravidelných kontrolách. Z nejčastějších je to u antracyklinů kardiotoxicita se zhoršením funkce levé komory (vhodné jsou pravidelné kontroly ultrazvukem), u vincristinu častá periferní polyneuropatie, která se jen velmi obtížně léčí a působí nemocným někdy značné obtíže. Kortikoidy působí problémy hlavně u pacientů s diabetem a sníženou tolerancí glukózy, kterých je ve starší populaci více. Hematologická toxicita není u výše uvedených režimů většinou problémem a pokud již dochází k neutropenii, tak velmi krátce trvající (řádově několik dnů).
Cílem léčby maligních lymfoproliferací u starších pacientů není tedy dosažení remise za každou cenu, ale omezení vedlejších negativních projevů nádorového onemocnění a minimalizace vedlejších účinků použité chemoterapeutické léčby.