PROBLEMATIKA BOOST TREATMENT U PACIENTŮ S MYCOSIS FUNGOIDES (MF) V GENITOANÁLNÍ OBLASTI PŘI TSEI (TOTAL SKIN ELECTRON IRRADIATION)

Východiska:

MF je non-Hodgkinský lymfom CD 4+ primárně postihující kůži. TSEI má u MF nejvyšší odpověď na léčbu (90–100 %), u některých pacientů dlouhodobou remisi a lepší přežití. Vzhledem k anatomii těla a charakteru elektronového záření nebude dávka na kůži homogenní. V oblastech, které se budou anatomicky stínit, bude dávka nižší, event. až nulová. Výsledek léčby s TSEI je závislý na více faktorech: rozsahu a typu MF, dávce, možnosti dosycení poddávkovaných oblastí, lokalizaci a dosycení reziduálních ložisek MF. Dávka se monitoruje v průběhu TSEI pomocí TLD (termoluminiscenčních dozimetrů).

Soubor pacientů a metody:

Na našem oddělení používáme TSEI techniku (rotační i statickou) od roku 1993 na lineárním urychlovači fi rmy Varian. Modifi kovali jsme techniku TSEI vyvinutou v McGill univerzitě v Montrealu (Freeman CR, 1992). Při rotační TSEI stojí pacient v postavení baletky na točně a denně střídá postavení končetin za účelem zmenšení stínění některých anatomických oblastí. Do současné doby máme ozářeno 61 pacientů, z toho 58 (95,1 %) s dg. MF. Z 58 pacientů s MF měli pouze tři (5,2 %) kromě postižení kůže v ostatních oblastech i max. postižení v genitoanální krajině. Oblast zevního genitálu, perinea, vnitřní horní plochy stehen, intergluteální, subgluteální a perianální oblasti jsou různě stíněné při TSEI v závislosti na habitu pacienta. Tuto oblast dosycujeme v poloze „a la vache“ jedním polem zezadu, elektronovým zářením en. 6 MeV do 20–36 Gy. Podle původního nálezu (oblast bez ložisek MF či s nimi), podle event. reziduálních ložisek MF a na základě dávky na TLD stanovíme aplikovanou dávku. Problém nastane, když ložiska MF nelze v poloze „a la vache“ dobře ozářit anebo pacient tuto polohu nezvládne. Potom je nutné ozářit pacienta ve „frog position“ a následně v poloze „a la vache“ nebo v pronaci. Vzhledem k tomu, že dolní okraj pole v obou polohách bude kritický (předávkování, poddávkování), je nutné zaznamenat lokalizaci TLD (foto) v první ozařovací poloze. Při tvorbě ozařovacího pole pro novou polohu nám tato fotografie, zobrazená na monitoru v ozařovně, výrazně usnadní lokalizaci dolního okraje pole.

Výsledky:

U dvou pacientů, kdy jsme využili možnosti ozáření genitoanální oblasti z obou ozařovacích poloh, došlo ke kompletní odpovědi tumorózní formy MF. U jedné pacientky, která pro špatnou spolupráci ozařovací polohy nezvládla, dochází k relapsům v této poddávkované lokalitě.

Závěr:

Ozařování a plánování v obou polohách „a la vache“ a „frog position“, vede ke kontrole MF v genitoanální oblasti. TLD a dokumentace jejich polohy pomocí fotografie umožní přesnější plánování.