Přínos zařazení detekce vysoko-rizikových typů lidských papillomavirů do screeningového programu pro karcinom hrdla děložního

Od izolace lidského papillomaviru (HPV) z karcinomu děložního čípku uplynulo více než 20 let a rozsáhlý výzkum ukázal, že vysoko-rizikové typy lidských papillomavirů (HR HPV) jsou hlavním etiologickým agens karcinomu děložního čípku (KDČ) a jeho prekancerózních lezí. HR HPV lze detekovat až ve 100% KDČ a jeho prekancerózních lezí, z toho v 53% je přítomný typ HPV-16, v dalších 30% typy HPV-18,-31,-45 a ve zbývajících 17% typy HPV-33,-35,-51,-52,-58,-59.
HPV se však vyskytují i v normální populaci a jsou nejčastějším virovým sexuálně přenášeným onemocněním. U mladých žen (<30 let) je prevalence HPV, v závislosti na populaci selektované pro studii, 15-30%, u starších žen prevalence HPV klesá až ke 3%. HPV infekce bývá ve většině případů klinicky inaparentní, u mladých žen až v 80% přechodná. U starších žen, pravděpodobně v souvislosti s poklesem funkčnosti imunitního systému, má HPV infekce častěji persistentní charakter. Výzkum ukázal, že HPV jsou sice nezbytným, ale ne jediným faktorem nutným pro vznik KDČ. Další faktor, který by pomohl selektovat infikované ženy, u nichž dojde ke vzniku a/nebo progresi onemocnění, nebyl dosud přes velké úsilí mnoha laboratoří, identifikován. Přítomnost HR HPV je však zcela základní a nutnou podmínkou pro persistenci i progresi onemocnění.
Metodou volby pro záchyt žen s prekancerózami hrdla děložního je cytologie. Zavedení cytologického vyšetření do gynekologické praxe v padesátých letech v USA vedlo k velkému snížení incidence KDČ. Ještě výraznějšího úspěchu bylo dosaženo ve Finsku, kde v šedesátých letech minulého století zahájili organizovaný screening pro KDČ a dosáhli snížení incidence KDČ o 80%. Přes tyto nepochybné úspěchy má cytologie řadu omezení. Především je tato metoda velmi subjektivní. Řada studií ukázala, že cytologie může vykazovat falešně negativní nález až v 50% případů a kvalita prováděné cytologie záleží především na kvalitě laboratoře, která vyšetření provádí (o podmínkách pro práci cytologické laboratoře viz. sdělení Dr. Bekové). Avšak i kvalitně prováděné cytologické vyšetření má limitovanou citlivost a neumožňuje zachytit všechny ženy s prekancerózami nejvyššího stupně (HGL), které by měly být indikované k léčbě.
V posledních letech, se díky pokroku v molekulární biologii, jako vhodnou doplňující metodou pro selekci pacientek s prekancerózami hrdla děložního, ukázala metoda detekce HPV DNA v cytologických stěrech. Řada studií v mnoha zemích světa ukázala, že kombinací cytologie a HPV DNA detekce lze zachytit 100% žen s HGL. Výzkum vedl až k vývoji komerčně dostupného kitu pro detekci HPV DNA, který je dostatečně citlivý, reprodukovatelný a jednoduchý. V roce 2004 tato souprava pro HPV DNA detekci (Hybrid Capture II, Digene) získala povolení FDA (Federal Drug Administration) pro používání pro účely HPV testace pro primární screening KDČ. Řada dalších studií ukázala, že vedle zvýšení záchytu pacientek s HGL umožňuje HPV testace prodloužit intervaly sledování žen ve screeningovém programu bez zvýšení rizika úniku pacientky se závažným klinickým nálezem. To nepochybně vede ke zvýšení finanční rentability screeningových programů.

Závěr:
Vznik KDČ je dlouhodobý proces, kterému předcházejí prekancerózní stádia, která jsou dobře diagnostikovatelná a léčitelná. Přestože je prevalence HPV v ČR srovnatelná s prevalencí v zemích s nízkou incidencí KDČ (23%), je incidence KDČ u nás velmi vysoká (21/100 000) a již mnoho let se nemění. Ročně u nás zemře na toto onemocnění 480 žen. Vzhledem k tomu, že dosud neexistuje možnost prevence a léčby tohoto onemocnění vakcinací, je screeningový program ideální cestou snížení incidence tohoto onemocnění. Cytologie, jako metoda volby pro screeningový program má svá omezení, z nichž některá lze s postupem doby do určité míry odstranit (kvalita, viz. akreditace cytologických laboratoří), ale jiná nikoliv (citlivost). Dnes již existuje dostatečná evidence, že implementace HPV testace do screeningových programů zvyšuje jejich citlivost a umožňuje zvýšit finanční rentabilitu prodloužením screeningových intervalů bez zvýšení rizika úniku žen s prekancerózami vyššího stupně. Provádění testu detekce HPV DNA je citlivé, reprodukovatelné a snadné. V České republice je v současnosti minimálně 20 laboratoří, které toto vyšetření provádějí a po několik let se úspěšně účastní externího hodnocení kvality, které ověřuje kvalitu jejich práce. Největším problémem pro zavedení HPV DNA detekce do screeningových programů je především cena vyšetření. Zdá se však, že budou uvedené na trh nové screeningové soupravy pro HPV DNA detekci za reálnější ceny.