Přínos versus toxicita Temodalu u pacientů s primárním nádorem mozku – naše zkušenosti.

   Úvod

   Primární nádory mozku jsou heterogenní skupina onemocnění. Nejčastějším je glioblastoma multiforme, který tvoří 75 % všech high grade gliomů. Jeho incidence je 4 na 100 000 obyvatel a nejčastěji se vyskytuje ve věku kolem 60 let. Typický je pro něj rychlý růst, vysoká mitotická aktivita, jaderné atypie, nekrózy a vaskulární proliferace. Prognostickými faktory jsou věk, histologie, PS, rozsah chirurgického výkonu, trvání příznaků. Prediktivním faktorem je metylace promotoru MGMT. Standardní léčbou je na základě publikovaných studií fáze III, co nejradikálnější resekce nádoru následovaná chemoradioterapií a adjuvantní chemoterapií temozolomidem.

   Cíl

   V naší práci jsme se snažili potvrdit výsledky Stuppovy studie z r 2005. Retrospektivně jsme vyhodnotili pacienty s glioblastomem gr III – IV léčené u nás v letech 2003-2009 chemoterapií Temodalem. Jednalo se o 61 pacientů, z toho 34 bylo léčeno doporučeným režimem: operace, chemoradioterapie s temozolomidem (konkomitantní 60Gy/6 týdnů, temozolomid 75mg/m² denně) a následně 6 cyklů temozolomidu 150 mg /m² 5 dní á 28 dní. Primárně jsme hodnotili PFS, OS a dvouleté přežití. Sekundárním cílem bylo vyhodnocení toxicity léčby.

   Výsledky

   Vyhodnotili jsme 34 pacientů, PS 0-2, ve věku od 21 do 75 let s mediánem 51 let. Soubor tvořilo 57 % mužů a 43 % žen. U 76 % pacientů byla iniciálně provedena makroskopicky radikální resekce nádoru (optimální x suboptimální lze vyhodnotit až po r. 2008, kdy standardně používáme do 72 hodin po operaci MRI), u 23 % se jednalo o paliativní resekci a 3 pacientů byla provedena pouze biopsie. Konkomitantní CHRT dokončilo všech 34 pacientů, bez přerušení RT, s maximální hematologickou toxicitou grade 2. Adjuvantní chemoterapii dokončilo 59 % pacientů, u 41 % byla ukončena předčasně, nejčastěji pro progresi základního onemocnění (29 %). Pro hematologickou toxicitu ukončilo chemoterapii 11 % pacientů (trombocytopenie grade 4) a 1 pacient ukončil léčbu na vlastní přání. Z další toxicity jsme zaznamenali leukopenii (maximálně však grade 2), Git toxicita (maximálně grade 3), s úpravou po navýšení antiemetik. K závažné toxicitě patřily tromboembolické příhody (11 %).

   V našem souboru jsme dosáhli mediánu PFS 9,3 měsíců, medián OS 13,9 měsíců (4,8–105,0). Pacienti, u kterých byla provedena totální resekce primárního tumoru, byl delší OS (14,4), ale PFS byl stejný. U pacientů starších 65 let byl medián OS 6,5 měsíců. Jednalo se o pacienty PS 2 s komorbiditami, u kterých bylo častěji ukončeno podání adjuvantní CHT.

   15 % pacientů s relapsem bylo reoperováno a 21 % pacientů absolvovalo další linii chemoterapie (dle doby do progrese temodal eventuelně BCNU + VCR). Dvouleté přežití bylo dosaženo u 29 % pacientů.

   Diskuze

   V naší práci se nám podařilo potvrdit efekt přidání temozolomidu k radioterapii s minimálním navýšením toxicity. OS našich pacientů 13,9 (14,4) vs. 14,6 měsíců ve studii. Dvouleté přežití 29 % vs. 26,5 %. Hematologická toxicita byla 11 % vs. 7 %.

   Závěr

   Temodal prokázal jednoznačný benefit v léčbě high grade gliomů mozku. Není však pro všechny pacienty. Dle našich zkušeností léčba vyžaduje multiimodální přístup se zvážením všech prognostických faktorů, ze kterých nejdůležitější je PS pacienta.