Přínos screeningové mammografie pro pacientky gynekologicko porodnické kliniky

 Na souboru 3 916 pacientek s diagnózou karcinomu mléčné žlázy z let 1971 – 2012 byla u všech pacientek provedena detailní analýza mammografického vzhledu karcinomu mléčné   žlázy.   Z tohoto   souboru   byly   vyčleněny   pacientky   s diagnózou   ovariálního a děložního  karcinomu  a to  jak  v době  primární   diagnózy   karcinomu   mléčné žlázy nebo průkazu  karcinomu  mléčné  žlázy  při  follow up.  Obrazy  karcinomu  mléčné  žlázy u těchto skupin žen byly porovnány s mammografickým obrazem karcinomu mléčné žlázy ve skupině žen bez prokázané gynekologické malignity.

1.  Základní charakteristika souboru

Jiné sekundární  malignity < 1%: Grawitzův nádor, kolorektální karcinom, bronchogenní karcinom, fibrosarkom, karcinom močového měchýře, karcinom tonzily, karcinom žaludku, sarkom dělohy, myelom, chronická lymfatická leukemie, karcinom pankreatu, dermatofibrosarkom, lentigo maligna.

 Nádorová triplicita

 C50 + karcinom čípku děložního + bazaliom 18 (0,46 %)

 C50 + ovariální karcinom + karcinom čípku děložního 10 (0,26 %)

2. Histologické typy karcinomů mléčné žlázy

3. Staging v době diagnózy

Klinické  stádium  1  bylo  zaznamenáno  u 1 047  pacientek  (26,7%),  stádium  2 u 2 286 pacientek (58,4%), stádium 3 u 263 pacientek (6,7%) a stádium 4 u 320 pacientek (8,2 %).

4. Mammografický vzhled karcinomu mléčné žlázy

 Mammografický obraz karcinomu  mléčné  žlázy  je  komplexem  všech  tkání  prsu. Za fyziologických podmínek je zachována rovnováha mezi epiteliální, pojivovou a tukovou tkání v době od puberty do menopauzy. Dochází-li k hyperplastickým změnám epitelu mléčné žlázy, pak reagují i zbylé tkáňové komponenty mléčné žlázy. Benigní procesy nenarušují uvedenou rovnováhu. Odtlačují růstem okolní struktury, na rozdíl  od maligních  procesů, které narušují velmi výrazně rovnováhu svým infiltrativním růstem.

Obraz tumoru je výslednicí

•  buněčné proliferace
• reakce vazivové tkáně
• cévně-vazivové reakce
• vypadáváním kalcia do nekróz přítomných v tumoru

I.          Buněčná proliferace

 vytváří vlastní tumorózní uzel. Roste-li tumor pomalu, pak je uzel hutný, homogenní a relativně dobře ohraničený. Jsou to většinou tumory histologicky definované nízkým stupněm malignity. Při rychlém růstu vytváří tumor opacitu nižší denzity a pak často bývá doprovázen i výraznou edematózní složkou. Mammograficky pak převažuje uzlovitá infiltrace s různě vyjádřeným stupněm fibrózy, se spikuly, peritumorálním halo a s/bez obsahu kalcifikací. Hladké, lobulární a mikrolobulární tumory jsou typické nejmenším proporcionálním zastoupením fibrózy. Jsou obtížně odlišitelné od benigních lézí (cysty, fibroadenomy).  Přibývá-li  retraktivní  fibrózy  a zvýrazňuje-li se  peritumorální  projasnění je diagnóza maligního ložiska snazší.

 Čím více jsou fibrózní změny vyjádřeny, tím delší jsou spikulovité výběžky, tím více expanduje peritumorální halo a tím spíše mohou být zasaženy povrchně i hluboko ležící struktury. Klinicky se tumor stává měkčí, méně ohraničený, ale s výraznými kožními změnami (nepřímá známka). Mammografický vzhled sarkomu tvoří většinou dosti denzní stín, v pozorovaném případě se jednalo o ohraničenou opacitu bez průkazu mikrokalcifikací, sytostí i vzhledem nejvíce podobné fibroadenomu bez kalcifikací. Jeho „mléčná“ denzita částečně připomíná i vzhled cystosarcoma phyllodes (phylloidního tumoru).

II.          Reakce vazivové tkáně

 Jedná se především o retraktivní fibrózu. Při aktivní formě fibrózy se jedná o reakci fibroblastů a histiocytů, při pasivní formě reagují kolagenní vlákna fibrózních struktur Cooperových ligament. Fibróza se mammograficky manifestuje spikulovitými radiálně uspořádanými výběžky. Jde o případ, kdy stromální reakce převažuje nad složkou buněčné proliferace, klinicky se manifestující jako neurčité ztužení. Mammograficky je pozitivní Leborgneův zákon, je průkazné drobné cípaté (hvězdicovité) ložisko, z něhož vystupují spikulovité výběžky výrazným transparentním halo.

 Hvězdicovitý tvar je ovlivněn:

• stadiem procesu
• typem sousedící okolní tkáně (v tukové tkáni nepřehlédnutelný, v denzní mléčné žláze obtížně diferencovatelný)
• lokalizací - čím blíže je uložen povrchu, tím výraznější jsou kožní změ Jsou-li okolní změny výrazné, je možné palpovat i tzv. pseudolipom.

III.       Cévně - vazivová reakce

 Mammograficky se projevující především u rychle  rostoucích  nádorů, které může zcela překrýt. Projevuje se středně sytým zastíněním. Mammograficky tedy dominuje difúzní zastínění v okolí rychle rostoucích tumorů. Je-li lokalizovaný, reprezentuje asymetrii denzity nebo nově vznikající opacitu. U ohraničených případů překrývá vlastní nádorové ložisko je těžko odlišitelný od asymetrických dysplastických  změn.  Postihuje-li  edém  celý  prs, pak se již vlastně jedná o karcinomatózní lymfangoitidu nebo lymfangoitický typ karcinomu.

V tom  případě  mammografický  vzhled  prokazuje  difúzně  sníženou  transparenci  prsu doprovázenou zpravidla ztluštěním kůže. Vlastní nádorové ložisko často nebývá patrné.

IV.       Vznik mikrokalcifikací

 Shluky mikrokalcifikací lokalizované/difúzně rozložené mohou být jediným příznakem karcinomu mléčné žlázy i bez průkazu jádrového stínu. Jsou-li rozloženy difúzně, zpravidla již signalizují pokročilý karcinom mléčné žlázy.

 Mikrokalcifikace u multifokálního/multicentrického karcinomu nemusí mít vždy identickou vizáž. V diagnostice je nutno zvážit možnou koexistenci benigního a maligního ložiska unilaterálně uložených.

5. Výsledky

 5.1. Mammografický vzhled karcinomu mléčné žlázy je shrnutý v T 1

SSS = mammograficky karcinom v celém obvodu cípatý, SSU = mammograficky karcinom z větší části cípatých kontur a částečně ohraničený, SSN= mammograficky karcinom z větší části cípatých kontur a částečně neohraničený, UUU = mammograficky karcinom ohraničený, UUS = mammograficky karcinom z větší části ohraničený a částečně cípatých kontur, UUN= mammograficky karcinom z větší části ohraničený a částečně neohraničený, NNN = mammograficky karcinom neohraničený, NNS  =  mammograficky karcinom převážně neohraničený a částečně cípatých kontur, NNU = mammograficky karcinom převážně neohraničený a částečně ohraničený, NUS = mammograficky karcinom ohraničeně neohraničeně cípatých kontur.

 Tab. 1

5.2.  Mikrokalcifikace

 Mammografický průkaz mikrokalcifikací je uveden v Tab. 2

 Tab. 2

6. Závěr:

 Mammografický obraz karcinomu mléčné žlázy u žen s ovariálním/děložním karcinomem   se zásadně   odlišuje    od obrazu    karcinomů    kontrolní    skupiny    žen (bez gynekologické  malignity).   Na hranici   signifikance   jsou   mammograficky   řazeny do skupiny ohraničených karcinomů (nápadná podobnost s benigními lézemi), při průkazu mikrokalcifikací se jedná o typ mikrokalcifikací prachovitých, tečkovitých, jemně granulárních a prakticky nikdy ne tvaru komedomikrokalcifikací.