Konference: 2004 XXVIII. Brněnské onkologické dny a XVIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Karcinom prsu
Číslo abstraktu: 81
Autoři: prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.; prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.; Prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.; P. Pavliš
Klinická onkologie staví obecně své standardy na výsledcích
klinických studií. Je však třeba zároveň ověřovat, mimo
organizované klinické studie. Českomoravská onkologie by se pak
měla zajímat o to, zda výsledky zahraničních studií jsou
reprodukovatelné také u nás a jak je modifikuje věk,
pracoviště, region a různé další faktory, včetně dostupnosti
specializované péče.
Přínos hormonoterapie a chemoterapie u karcinomu prsu je z hlediska věkových kategorií zkoumán převážně ve vztahu k menopauze. Sedmdesát let je obvyklou hranicí pro podávání chemoterapie. Positivita hormonálních receptorů v karcinomech prsu s věkem stoupá, což vytváří předpoklady pro hormonoterapii, v minulém desetiletí to byl prakticky pouze tamoxifen.
V roce 2000 byl v České republice karcinom prsu registrován ve věku nad 70 let u 1655 případů, což je z celkové incidence 4871 nových případů plných 34%. S využitím software SVOD (Systém pro vizualizaci onkologických dat) jsme se pokusili o vhled do problematiky výsledků léčby karcinomu prsu u žen po sedmdesátce, protože udržovaná paradigmata onkologických postupů podle kontrolovaných klinických studií nemusejí být vždy v souladu s realitou výsledků běžné léčebné péče v širší populaci.
V NOR je registrováno kolem 80 tisíc žen s diagnózou zhoubný nádor prsu – C50. Podíl případů po sedmdesátce tak činí 25-30 tisíc. Analyzovali jsme pouze dekádu 1989-99, což představuje více než dvě pětiny objemu dat shromážděných ve SVOD z let 1977-99. Jde tedy o rozbor více než desetitisícového souboru žen starších sedmdesáti let. Zajisté nejde o hodnocení vyhovující požadavkům kontrolovaných srovnávacích studií. Na druhé straně se však v trendech velkého souboru odrážejí nepochybné výsledky léčby karcinomu prsu starších žen v České republice v devadesátých letech, které mohou být důvodem k zamyšlení i podnětem pro formulaci cílených studií v naší populaci. Je totiž zřejmé, že pouhé přenášení výsledků studií zahraničních a automatický předpoklad jejich platnosti v našich podmínkách není tou jedinou „evidencí“, kterou můžeme ve éře „evidence-based medicine“ ziskat.
Hormonoterapie karcinomu prsu postmenopauzálních žen byla v poslední dekádě minulého století vedena prakticky výhradně tamoxifenem. Srovnáváme-li v databázi NOR výsledky antihormonální adjuvantní léčby tamoxifenem u postmenopauzálních žen ve věkové kategorii 55-69 a v kategorii nad 70 let ve nenalézáme překvapivě přínos této terapie u mladších premenopauz (55-69) v hodnocení přežití nemocných po 5 ani 8 letech. U žen po sedmdesátce činí přínos tamoxifenu pro celkové přežití žen do 5% při hodnocení po 5 i 8 letech. Ve stadiu II je tedy adjuvantní přínos tamoxifenu v reálné populaci pacientek po sedmdesátce poněkud nižší než bychom čekali. Překvapivě nelze v naší populaci přínos tamoxifenu prokázat ve II. klinickém stadiu u mladších postmenopauz ve věkové kategorii 55-69 let.
Poněkud jiná situace je v léčbě tamoxifenem u postmenopauzálních žen ve III. a IV. klinickém stadiu. Celkové přežití mladších postmenopauz (55-69 let) tamoxifen zlepšuje do 5% při hodnocení po 2 i 5 letech, 2-leté přežití ve stadiu IV je tamoxifenem zlepšeno dokonce o více než 13%.U žen po sedmdesátce je však přínos léčby tamoxifenem významnější. činí přínos 8-9% při hodnocení 2-letého, respektive 5-letého přežití. Ve IV. stadiu pak až 20% v hodnocení 2-letého přežití, a přes 10% v hodnocení 5-letém.
Uvedené výsledky, jakkoli svědčí pro pozitivní roli tamoxifenu v léčbě II. – IV. klinického stadia karcinomu prsu postmenopauzálních žen, ukazují, že . Tyto poměrně kritické závěry jsou nicméně konsistentní se skutečností, že antihormonální léčba je deregulační, pouze zpomalující nádorovou proliferaci a uplatní se více v paliaci nádorů s vysokou proporcí hormonálně responsivních buněk, jichž podle všech údajů s věkem přibývá. Je otázkou, zda nově nastupující antihormonální léčba inhibitory aromatázy, případně kombinace inhibitoru produkce estrogenů a blokády receptoru tamoxifenem dosáhne v populační studii výsledků příznivějších. Hlášení zhoubného novotvaru však dosud parametricky nerozlišuje jednotlivé typy antihormonální léčby, nejsou-li specificky uvedeny vypsáním použitého preparátu.
je v této analýze klinického populačního registru databáze NOR srovnávána v kategoriích žen pre– a perimenopauzálních do 55 let, mladších postmenopauzálních žen ve věku 55-69 let a starších postmenopauzálních žen ve věkové kategorii 70-80 let. Přestože obecnou hranicí pro aplikaci intenzivní chemoterapie je věk nad 70 let, existuje přesto významná skupina žen, které jsou chemoterapií léčeny i po sedmdesátce. Nesporně v této volbě hraje roli spíše biologický než kalendářní věk, celkový stav nemocných a užívány jsou spíše méně intenzivní režimy, nezřídka i s návratem ke klasickému režimu CMF. V devadesátých letech minulého století u nás již pro mladší věkové kategorie převládal v chemoterapii karcinomu prsu spíše režim FAC nebo AC, významnou proporci tvořily již také režimy s taxany, režim CMF byl vyhrazen spíše starším věkovým skupinám a méně pokročilým případům.
Ve II. klinickém stadiu činí rozdíl v celkovém přežití po 5 a 10 letech mezi případy neléčeným a léčeným chemoterapií pro věkovou kategorii žen mladších než 55 let do 5%, v obou skupinách postmenopauz 55-69 let a 70-80 let není rozdíl patrný.
Ve III. klinickém stadiu je přínos chemoterapie v křivkách přežití případů z reálného populačního registru v kategorii do 55 let opět patrný zhruba do 5%, je prakticky neprokazatelný v kategorii žen 55-69 let, avšak poměrně výrazný s 10%-ním zlepšením u žen ve věku 70-80 let.
Významného zlepšení výsledků celkového přežití, ovšem již v měkčích parametrech přežití po 2 a 5 letech, je chemoterapií dosaženo ve IV. klinickém stadiu. U žen do 55 let dosahuje chemoterapie až 20% zlepšení po 2 letech a 10% po 5 letech. U žen ve věkové kategorii 55-69 let je to dokonce 30% po 2 letech a bezmála 20% po 5 letech. U žen ve věku 70-80 let se projeví jen malý přínos chemoterapie ve výši asi 5% až po 5 letech hodnocení celkového přežití.
Nelze opomenout, že kromě vlastního efektu chemoterapie se v křivkách přežití této populační analýzy projevuje také efekt podání či nepodání chemoterapie jako prognostického faktoru, neboť je zřejmé, že chemoterapie nebývá podávána osobách zvláště sešlým a s významnými interkurencemi, které mají primárně horší prognózu průběhu onemocnění. Fakt podání chemoterapie tak již primárně selektuje prognosticky příznivější skupinu. Z hlediska celkového posouzení přínosu chemoterapie a investic do ní však není tato skutečnost na závadu, neboť skupina v níž byla chemoterapie podána není nikterak znevýhodněna, naopak je již sama o sobě skupinou s relativně příznivější prognózou. Není-li tedy chemoterapií dosaženo očekávaného nebo významného přínosu v českomoravské populaci, je to důvodem k zamyšlení a podrobnějšímu srovnávání podmínek léčby v publikovaných studiích a reálné onkologické péči v České republice.
Není bez zajímavosti, že jak při hodnocení antihormonální terapie tamoxifenem, tak při hodnocení vlivu chemoterapie je nejméně uspokojivých výsledků dosahováno u skupiny mladších postmenopazálních žen ve věku 55-69 let, tedy ve věkové kategorii s relativně nejvyšším výskytem karcinomu prsu. Dobrých výsledků je zde dosaženo pouze chemoterapií ve stadiu IV. Skupina žen po sedmdesátce podle analýzy databáze NOR naopak profituje z hormonoterapie tamoxifenem ve stadiích II – IV, z chemoterapie pak pouze ve stadiu III a jen v daleko menší míře ve stadiu IV, i když je zřejmé, že samotný údaj o podávání chemoterapie ve věku nad 70 let primárně selektuje podskupinu žen s příznivější prognózou.
Mnohé překvapí, že přínos hormonoterapie ani chemoterapie, zejména pak v adjuvanci není v analýze populačního klinického registru NOR tak výrazný jaký by si představovali pod vlivem zpráv z homogenních a randomizovaných zahraničních studií. Je to zcela pochopitelné, protože podmínky běžné onkologické péče jsou daleko heterogennější a pestřejší než selekce klinickými studiemi. Faktor selekce jak výběrem nemocných tak pracovišť může být v kontrolovaných studiích tak silný, že může přinášet závěry, které budí nereálná očekávání v běžné onkologické léčebné péči. Z tohoto pohledu je pak nesporně pozitivní skutečností, že se nám v neselektované populaci a se zahrnutím léčby na všech, tedy i nespecializovaných pracovištích, podařilo vůbec nějaké přínosy hormoterapie a chemoterapie karcinomu prsu prokázat.
Rozdílné výsledky u postmenopauz ve věku 55-69 let a po sedmdesátce upozorňují, že i starším ženám nad 70 let přináší racionálně volená medikamentosní léčba karcinomu prsu prospěch. Naopak skupina mladších postmenopauz (55-69 let), v níž výskyt karcinomu prsu kulminuje, zasluhuje pro málo uspokojivé výsledky daleko větší pozornosti a dalších podrobnějších analýz důvodů relativní terapeutické neúspěšnosti.
(Práce je podpořena grantem VZ MŠMT J07-98/14110000)
Přínos hormonoterapie a chemoterapie u karcinomu prsu je z hlediska věkových kategorií zkoumán převážně ve vztahu k menopauze. Sedmdesát let je obvyklou hranicí pro podávání chemoterapie. Positivita hormonálních receptorů v karcinomech prsu s věkem stoupá, což vytváří předpoklady pro hormonoterapii, v minulém desetiletí to byl prakticky pouze tamoxifen.
V roce 2000 byl v České republice karcinom prsu registrován ve věku nad 70 let u 1655 případů, což je z celkové incidence 4871 nových případů plných 34%. S využitím software SVOD (Systém pro vizualizaci onkologických dat) jsme se pokusili o vhled do problematiky výsledků léčby karcinomu prsu u žen po sedmdesátce, protože udržovaná paradigmata onkologických postupů podle kontrolovaných klinických studií nemusejí být vždy v souladu s realitou výsledků běžné léčebné péče v širší populaci.
V NOR je registrováno kolem 80 tisíc žen s diagnózou zhoubný nádor prsu – C50. Podíl případů po sedmdesátce tak činí 25-30 tisíc. Analyzovali jsme pouze dekádu 1989-99, což představuje více než dvě pětiny objemu dat shromážděných ve SVOD z let 1977-99. Jde tedy o rozbor více než desetitisícového souboru žen starších sedmdesáti let. Zajisté nejde o hodnocení vyhovující požadavkům kontrolovaných srovnávacích studií. Na druhé straně se však v trendech velkého souboru odrážejí nepochybné výsledky léčby karcinomu prsu starších žen v České republice v devadesátých letech, které mohou být důvodem k zamyšlení i podnětem pro formulaci cílených studií v naší populaci. Je totiž zřejmé, že pouhé přenášení výsledků studií zahraničních a automatický předpoklad jejich platnosti v našich podmínkách není tou jedinou „evidencí“, kterou můžeme ve éře „evidence-based medicine“ ziskat.
Hormonoterapie karcinomu prsu postmenopauzálních žen byla v poslední dekádě minulého století vedena prakticky výhradně tamoxifenem. Srovnáváme-li v databázi NOR výsledky antihormonální adjuvantní léčby tamoxifenem u postmenopauzálních žen ve věkové kategorii 55-69 a v kategorii nad 70 let ve nenalézáme překvapivě přínos této terapie u mladších premenopauz (55-69) v hodnocení přežití nemocných po 5 ani 8 letech. U žen po sedmdesátce činí přínos tamoxifenu pro celkové přežití žen do 5% při hodnocení po 5 i 8 letech. Ve stadiu II je tedy adjuvantní přínos tamoxifenu v reálné populaci pacientek po sedmdesátce poněkud nižší než bychom čekali. Překvapivě nelze v naší populaci přínos tamoxifenu prokázat ve II. klinickém stadiu u mladších postmenopauz ve věkové kategorii 55-69 let.
Poněkud jiná situace je v léčbě tamoxifenem u postmenopauzálních žen ve III. a IV. klinickém stadiu. Celkové přežití mladších postmenopauz (55-69 let) tamoxifen zlepšuje do 5% při hodnocení po 2 i 5 letech, 2-leté přežití ve stadiu IV je tamoxifenem zlepšeno dokonce o více než 13%.U žen po sedmdesátce je však přínos léčby tamoxifenem významnější. činí přínos 8-9% při hodnocení 2-letého, respektive 5-letého přežití. Ve IV. stadiu pak až 20% v hodnocení 2-letého přežití, a přes 10% v hodnocení 5-letém.
Uvedené výsledky, jakkoli svědčí pro pozitivní roli tamoxifenu v léčbě II. – IV. klinického stadia karcinomu prsu postmenopauzálních žen, ukazují, že . Tyto poměrně kritické závěry jsou nicméně konsistentní se skutečností, že antihormonální léčba je deregulační, pouze zpomalující nádorovou proliferaci a uplatní se více v paliaci nádorů s vysokou proporcí hormonálně responsivních buněk, jichž podle všech údajů s věkem přibývá. Je otázkou, zda nově nastupující antihormonální léčba inhibitory aromatázy, případně kombinace inhibitoru produkce estrogenů a blokády receptoru tamoxifenem dosáhne v populační studii výsledků příznivějších. Hlášení zhoubného novotvaru však dosud parametricky nerozlišuje jednotlivé typy antihormonální léčby, nejsou-li specificky uvedeny vypsáním použitého preparátu.
je v této analýze klinického populačního registru databáze NOR srovnávána v kategoriích žen pre– a perimenopauzálních do 55 let, mladších postmenopauzálních žen ve věku 55-69 let a starších postmenopauzálních žen ve věkové kategorii 70-80 let. Přestože obecnou hranicí pro aplikaci intenzivní chemoterapie je věk nad 70 let, existuje přesto významná skupina žen, které jsou chemoterapií léčeny i po sedmdesátce. Nesporně v této volbě hraje roli spíše biologický než kalendářní věk, celkový stav nemocných a užívány jsou spíše méně intenzivní režimy, nezřídka i s návratem ke klasickému režimu CMF. V devadesátých letech minulého století u nás již pro mladší věkové kategorie převládal v chemoterapii karcinomu prsu spíše režim FAC nebo AC, významnou proporci tvořily již také režimy s taxany, režim CMF byl vyhrazen spíše starším věkovým skupinám a méně pokročilým případům.
Ve II. klinickém stadiu činí rozdíl v celkovém přežití po 5 a 10 letech mezi případy neléčeným a léčeným chemoterapií pro věkovou kategorii žen mladších než 55 let do 5%, v obou skupinách postmenopauz 55-69 let a 70-80 let není rozdíl patrný.
Ve III. klinickém stadiu je přínos chemoterapie v křivkách přežití případů z reálného populačního registru v kategorii do 55 let opět patrný zhruba do 5%, je prakticky neprokazatelný v kategorii žen 55-69 let, avšak poměrně výrazný s 10%-ním zlepšením u žen ve věku 70-80 let.
Významného zlepšení výsledků celkového přežití, ovšem již v měkčích parametrech přežití po 2 a 5 letech, je chemoterapií dosaženo ve IV. klinickém stadiu. U žen do 55 let dosahuje chemoterapie až 20% zlepšení po 2 letech a 10% po 5 letech. U žen ve věkové kategorii 55-69 let je to dokonce 30% po 2 letech a bezmála 20% po 5 letech. U žen ve věku 70-80 let se projeví jen malý přínos chemoterapie ve výši asi 5% až po 5 letech hodnocení celkového přežití.
Nelze opomenout, že kromě vlastního efektu chemoterapie se v křivkách přežití této populační analýzy projevuje také efekt podání či nepodání chemoterapie jako prognostického faktoru, neboť je zřejmé, že chemoterapie nebývá podávána osobách zvláště sešlým a s významnými interkurencemi, které mají primárně horší prognózu průběhu onemocnění. Fakt podání chemoterapie tak již primárně selektuje prognosticky příznivější skupinu. Z hlediska celkového posouzení přínosu chemoterapie a investic do ní však není tato skutečnost na závadu, neboť skupina v níž byla chemoterapie podána není nikterak znevýhodněna, naopak je již sama o sobě skupinou s relativně příznivější prognózou. Není-li tedy chemoterapií dosaženo očekávaného nebo významného přínosu v českomoravské populaci, je to důvodem k zamyšlení a podrobnějšímu srovnávání podmínek léčby v publikovaných studiích a reálné onkologické péči v České republice.
Není bez zajímavosti, že jak při hodnocení antihormonální terapie tamoxifenem, tak při hodnocení vlivu chemoterapie je nejméně uspokojivých výsledků dosahováno u skupiny mladších postmenopazálních žen ve věku 55-69 let, tedy ve věkové kategorii s relativně nejvyšším výskytem karcinomu prsu. Dobrých výsledků je zde dosaženo pouze chemoterapií ve stadiu IV. Skupina žen po sedmdesátce podle analýzy databáze NOR naopak profituje z hormonoterapie tamoxifenem ve stadiích II – IV, z chemoterapie pak pouze ve stadiu III a jen v daleko menší míře ve stadiu IV, i když je zřejmé, že samotný údaj o podávání chemoterapie ve věku nad 70 let primárně selektuje podskupinu žen s příznivější prognózou.
Mnohé překvapí, že přínos hormonoterapie ani chemoterapie, zejména pak v adjuvanci není v analýze populačního klinického registru NOR tak výrazný jaký by si představovali pod vlivem zpráv z homogenních a randomizovaných zahraničních studií. Je to zcela pochopitelné, protože podmínky běžné onkologické péče jsou daleko heterogennější a pestřejší než selekce klinickými studiemi. Faktor selekce jak výběrem nemocných tak pracovišť může být v kontrolovaných studiích tak silný, že může přinášet závěry, které budí nereálná očekávání v běžné onkologické léčebné péči. Z tohoto pohledu je pak nesporně pozitivní skutečností, že se nám v neselektované populaci a se zahrnutím léčby na všech, tedy i nespecializovaných pracovištích, podařilo vůbec nějaké přínosy hormoterapie a chemoterapie karcinomu prsu prokázat.
Rozdílné výsledky u postmenopauz ve věku 55-69 let a po sedmdesátce upozorňují, že i starším ženám nad 70 let přináší racionálně volená medikamentosní léčba karcinomu prsu prospěch. Naopak skupina mladších postmenopauz (55-69 let), v níž výskyt karcinomu prsu kulminuje, zasluhuje pro málo uspokojivé výsledky daleko větší pozornosti a dalších podrobnějších analýz důvodů relativní terapeutické neúspěšnosti.
(Práce je podpořena grantem VZ MŠMT J07-98/14110000)
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2004
