Přinese změna specifikace dávky u 3D brachyterapie karcinomu děložního čípku změnu frakcionace?

Úvod Brachyterapie má v léčbě pacientek s karcinomem děložního čípku významnou roli. Konvenční plánování využívá rekonstrukce ze 2 projekcí pomocí 2 rtg snímků či C-ramene a dávku specifikuje do Manchesterského bodu A a ICRU referenčních bodů pro kritické orgány (rektum, močový měchýř). 3D brachyterapie založená na plánování z CT či MR přináší nejen lepší informaci o topografii cílového objemu a rizikových orgánech včetně DVH ale i množství nových otázek.
Metodika
Brachyterapie (BRT) na našem pracovišti následuje po chemoradioterapii pánve LD 45 Gy v 25 frakcích potencované cisDDP weekly. Dle rozsahu nemoci je doplněna ozářením parametrií s centrálním krytím. Před zahájením BRT provádíme ke zhodnocení efektu teleterapie a pro fůzi s CT řezy k plánování brachyterapie magnetickou rezonanci pánve. Po vlastní aplikaci CT/MR kompatibilních uterovaginálních aplikátorů pacientka absolvuje plánovací CT, přičemž imobilita je umožněna užitím speciálního ansportního lůžka. Před zahájením vlastního plánování provedeme fůzi MR a CT obrazů se snahou o maximální shodu v oblasti děložního čípku. Zakreslení rizikových orgánů je prováděno na CT řezech, stanovení cílového objemu na MR. Při konturaci i plánování se řídíme „Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group I a II“, která doporučuje rozlišení High Risk Clinical Target Volume (HR CTV) a Intermediate Risk Clinical Target Volume (IR CTV).
HR CTV zahrnuje vlastní tumor na čípku, celý cervix a extracervikální porci tumoru v době brachyterapie. IR CTV odpoví­dá původnímu rozsahu tumoru v době diagnozy, jedná se tedy o reziduální mikroskopickou nemoc odpovídající v ICRU No 38 oblasti LD 60 Gy. Zahrnuje High Risk CTV s lemem 5-15 mm dle lokalizace tumoru, potenciálního šíření, regrese nemoci a léčeb­né strategie. Při plánovaní bylo naší snahou optimalizovat výsledný plán tak, aby ekvivalentní kumulativní D90 HR CTV (dáv­ka obsažená v 90% objemu HR CTV) z teleterapie a 6 frakcí brachyterapie byla 80-85 Gyß10 při minimálním zatížení riziko­vých orgánů.

Obrázek

Konvenční plánování do bodu A dávku specifikuje do historicky stanoveného bodu bez ohledu na rozsah nádorového postižení. 3D plánování nám přináší nejen přesné znázornění topografie tumoru, rizikových orgánů a dávkové distribuce, ale součas­ně i nové problémy. Nejvýznamnější z nich je, zda při plánování pomocí magnetické rezonance do D90 HR CTV specifikovat tumor letální dávku odpovídající původní dávce v bodu A či zvyšovat dávku na tumor do dosažení tolerančních dávek na riziko­vé orgány. Toto dilema vyvstává zejména u tumorů, jejichž laterální šíření po teleterapii nepřesahuje 2 cm od děložní sondy. V takových případech je možno při dodržení kritické dávky na rizikové orgány zvýšit dávku na tumor. V případě lokálně pokro­čilejších nádorů je samozřejmá snaha o maximálně možné pokrytí tumoru. V obou případech tak může dojít k rozdílné velikos­ti celkové dávky i jednotlivých frakcí při srovnání s dřívější technikou.

Závěr
3D brachyterapie umožňuje selektivnější aplikaci dávky na tumor při šetření rizikových orgánů. Zůstávají nejasnosti v důsled­ku změněné distribuce dávky a její velikosti s dříve používanou technikou plánování brachyterapie. Naší filozofií při plánování je v současnosti v případě možnosti zvýšit dávku na tumor (HR CTV) do dosažení tolerančních dávek na zvolené objemy rizi­kových orgánů.