Konference: 2007 XIV. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Maligní lymfomy a leukémie
Téma: Diagnostika a léčba maligních lymfomů
Číslo abstraktu: 005
Autoři: MUDr. Ingrid Vášová; Prof. MUDr. Marek Trněný, CSc.; prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc.; MUDr. Robert Pytlík, Ph.D.; MUDr. David Belada, Ph.D.
Vstupní vyšetření používaná k diagnostice a určení rozsahu onemocnění:
Stanovení diagnozy:
- Vždy na podkladě histologického vyšetření uzliny či tkáně. K upřesnění diagnózy je kromě rutinního morfologického vyšetření je nutná imunohistochemická a molekulárně genetická diagnostika.
- zařazení do aktuálně používaného klasifikačního systému (WHO 2001)
- odečtení histologie dvěma nezávislými patology
Soubor základních vyšetření:
- Anamnéza se zaměřením na „B“ symptomy (noční poty, teploty neinfekčního původu >38°C, váhový úbytek >10% tělesné hmotnosti za posledních 6 měsíců).
- Základní somatické vyšetření: uvádíme vždy celkový stav (WHO nebo Karnofski index). Podrobně vyšetření periferních lymfatických uzlin se zaznamenáním jejich rozměrů. Velikost jater a sleziny. Výška a hmotnost.
- Laboratorní vyšetření:
- sedimentace erytrocytů
- krevní obraz s diferenciálním rozpočtem leukocytů,
o základní biochemické vyšetření: urea, kreatinin, kyselina močová, minerály, glykémie, bilirubin, ALT, AST, GMT, LDH, ALP, celková bílkovina, albumin. - imunoelektorforéza bílkovin séra, kvantitativní stanovení hladiny imunoglobulinů
- beta-2-mikroglobulin
- serologické vyšetření: anti HAV, anti HCV, HBsAg, anti HIV 1,2 se souhlasem nemocného
- vyšetření kostní dřeně: trepanobiopsie s odběrem materiálu na cytologické i histologické vyšetření
- zobrazovací metody obligatorní: RTG hrudníku, CT mediastina, břicha a pánve, sono krku a nadklíčků není-li provedeno CT této oblasti.
Fakultativní vyšetření prováděná v indikovaných případech u
části nemocných
- pozitronová emisní tomografie (PET nebo PET/CT) - vhodná zejména u DLBCL a Hodgkinova lymfomu
- imunofenotypizace kostní dřeně a periferní krve
- ORL vyšetření
- scintigrafie skeletu: u podezření na postižení skeletu
- vyšetření trávicího traktu (gastrofibroskopie, enteroklýza, kolonoskopie): při postižení Waldayerova okruhu, vhodné u mantle cell lymfomu. U lymfomů žaludku vyšetření Helicobacter pylori a endoskopický ultrazvuk
- diagnostická laparotomie pouze není-li jiná možnost získání diagnostického materiálu
- vyšetření mozkomíšního moku: u lymfoblastického a Burkittova lymfomu jakéhokoli rozsahu, u difuzního velkobuněčného lymfomu s IPIaa 2,3 a při extranodálním postižení kostní dřeně, paranasálních dutin, očnic, varlat, u lymfomů CNS a vždy při klinickém podezření na postižení CNS (neurologická symptomatologie). Při podezření na infiltraci CNS neurologické vyšetření a CT nebo MRI.
- UZ varlat
- Histologická verifikace postižení při nejasném nálezu na zobrazovacích vyšetřeních, pokud výsledek ovlivní léčebnou strategii.
Vyšetření k posouzení toxicity léčby
- echokardiografie (při léčbě antracykliny)
- vyšetření plicních funkcí (spirometrie s difúzní kapacitou plic) - před vysokodávkovanou chemoterapií
- vyšetření funkcí štítné žlázy (TSH, fT4)
Na základě výše uvedených vstuoních vyšetření je nemocný
klasifikován do klinického stadia: Ann-Arbor
klasifikace
Stádium I: postižení 1 oblasti lymfatických uzlin nebo 1
extralymfatického orgánu (IE)
Stádium II: postižení 2 nebo více skupin lymfatických uzlin
na téže straně bránice nebo lokalizované postižení 1
extralymfatického orgánu (IIE) včetně postižení 1 nebo více skupin
lymfatických uzlin na téže straně bránice
Stádium III: postižení lymfatických uzlin nebo orgánů na
obou stranách bránice, které může být provázeno lokalizovaným
postižením 1 extralymfatického orgánu nebo tkáně (IIIE) nebo
sleziny (IIIS) nebo
obojího (IIISE)
Stádium IV: difúzní nebo diseminované postižení 1 nebo více
extralymfatických orgánů či tkání s nebo bez současného postižení
lymfatických uzlin.
Lymfatické orgány dle definice z Ann Arbor: lymfatické
uzliny, slezina, thymus, Waldayerův mízní okruh, appendix, Peyerovy
plaky.
Systémové příznaky:
A – nepřítomny
B - přítomnost alespoň 1 z příznaků - horečka neinfekčního původu
>38°C, intenzivní noční poty, váhový úbytek >10% tělesné
hmotnosti za posledních 6 měsíců.
Hodnocení léčebné odpovědi (dle revidovaných „Chesonových“
kriterií JCO 2007, původní publikace JCO 1999)
- léčebná odpověď je hodnocena většinou v průběhu léčby a vždy na konci.
- pacienti by měli být hodnoceni při hodnocení léčebné odpovědi
stejnými diagnostickými metodami jako
v úvodu onemocnění - musí být hodnocena všechna místa původního postižení
- PET scan není povinné vyšetření, ale v určitých indikacích je
jeho použití velmi doporučováno. Především
v hodnocení léčebné odpovědi u DLBCL a Hodgkinova lymfomu. Pokud není provedeno PET vyšetření, kriteria
léčebné odpovědi jsou postavena na CT případně MR vyšetření.
Z publikované revize kriterií hodnocené léčebné
odpovědi vyplývá jednak zařazení PET vyšetření do diagnostiky a
hodnocní odpovědi a jednak upřesnění jednotlivých typů léčebné
odpovědi. Zcela byla eliminována kategorie Cru (nepotrvzená
kompletní odpověd)
Doporučení pro použití PET nebo PET/CT
- Před léčbou u pravidleně FDG avidních a potenciálně kurabilních
lymfomů (Hodgkinův lymfom a DLBCL).
- Časný PET restaging po 1-4 cyklech chemoterapie pouze v rámci
klinických studií hodnotících přínos PET
v tomto kontextu. - Pravidleně by měla být indikována k hodnocení léčebné odpovědi
po ukončení léčby u Hodgkinova lymfomu a DLBCL. Vhodná i u
ostatních lymfomů se vstupně pozitivním PET scanem.
- Jiné indikace nejsou doporučeny.
Přehledně jsou zobrazena kriteria hodnocení léčebné odpovědi v tabulce.
![](/files/abstrakta/JOD2007_005_t01.jpg)
![](/files/abstrakta/JOD2007_005_t01a.jpg)
Literatura:
- Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, Shipp M et al: Report od an
International workshop to standardize response criteria for
non-Hodgkin’s lymphomas: Journal of Cinical Oncology, Vol 17, No 7
(April), 1999: pp 1244-1253
- Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, Gascoyne RD et all. Revised
response criteria for malignant lymphoma
Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 5 (February 10), 2007: pp. 579-586.
Datum přednesení příspěvku: 12. 10. 2007