Principy stagingu a hodnocení léčebné odpovědi u non-hodgkinských lymfomů

Staging lymfomů

Vstupní vyšetření používaná k diagnostice a určení rozsahu onemocnění:

Stanovení diagnozy:

• Vždy na podkladě histologického vyšetření uzliny či tkáně. K upřesnění diagnózy je kromě rutinního morfologického vyšetření je nutná imunohistochemická a molekulárně genetická diagnostika.
• 
  
• zařazení do aktuálně používaného klasifikačního systému (WHO 2001)
• 
  
• odečtení histologie dvěma nezávislými patology

Soubor základních vyšetření:

• Anamnéza se zaměřením na „B“ symptomy (noční poty, teploty neinfekčního původu >38°C, váhový úbytek >10% tělesné hmotnosti za posledních 6 měsíců).
• 
  
• Základní somatické vyšetření: uvádíme vždy celkový stav (WHO nebo Karnofski index). Podrobně vyšetření periferních lymfatických uzlin se zaznamenáním jejich rozměrů. Velikost jater a sleziny. Výška a hmotnost.
• 
  
• Laboratorní vyšetření:
  
  • sedimentace erytrocytů
  • 
    
  • krevní obraz s diferenciálním rozpočtem leukocytů,
    o základní biochemické vyšetření: urea, kreatinin, kyselina močová, minerály, glykémie, bilirubin, ALT, AST, GMT, LDH, ALP, celková bílkovina, albumin.
  • 
    
  • imunoelektorforéza bílkovin séra, kvantitativní stanovení hladiny imunoglobulinů
  • 
    
  • beta-2-mikroglobulin
  • 
    
  • serologické vyšetření: anti HAV, anti HCV, HBsAg, anti HIV 1,2 se souhlasem nemocného

• vyšetření kostní dřeně: trepanobiopsie s odběrem materiálu na cytologické i histologické vyšetření
• 
  
• zobrazovací metody obligatorní: RTG hrudníku, CT mediastina, břicha a pánve, sono krku a nadklíčků není-li provedeno CT této oblasti.

Fakultativní vyšetření prováděná v indikovaných případech u části nemocných

• pozitronová emisní tomografie (PET nebo PET/CT) - vhodná zejména u DLBCL a Hodgkinova lymfomu
• 
  
• imunofenotypizace kostní dřeně a periferní krve
• 
  
• ORL vyšetření
• 
  
• scintigrafie skeletu: u podezření na postižení skeletu
• 
  
• vyšetření trávicího traktu (gastrofibroskopie, enteroklýza, kolonoskopie): při postižení Waldayerova okruhu, vhodné u mantle cell lymfomu. U lymfomů žaludku vyšetření Helicobacter pylori a endoskopický ultrazvuk
• 
  
• diagnostická laparotomie pouze není-li jiná možnost získání diagnostického materiálu
• 
  
• vyšetření mozkomíšního moku: u lymfoblastického a Burkittova lymfomu jakéhokoli rozsahu, u difuzního velkobuněčného lymfomu s IPIaa 2,3 a při extranodálním postižení kostní dřeně, paranasálních dutin, očnic, varlat, u lymfomů CNS a vždy při klinickém podezření na postižení CNS (neurologická symptomatologie). Při podezření na infiltraci CNS neurologické vyšetření a CT nebo MRI.
• 
  
• UZ varlat
• 
  
• Histologická verifikace postižení při nejasném nálezu na zobrazovacích vyšetřeních, pokud výsledek ovlivní léčebnou strategii.

Vyšetření k posouzení toxicity léčby

• echokardiografie (při léčbě antracykliny)
• 
  
• vyšetření plicních funkcí (spirometrie s difúzní kapacitou plic) - před vysokodávkovanou chemoterapií
• 
  
• vyšetření funkcí štítné žlázy (TSH, fT4)

Na základě výše uvedených vstuoních vyšetření je nemocný klasifikován do klinického stadia: Ann-Arbor klasifikace

Stádium I: postižení 1 oblasti lymfatických uzlin nebo 1 extralymfatického orgánu (IE)

Stádium II: postižení 2 nebo více skupin lymfatických uzlin na téže straně bránice nebo lokalizované postižení 1 extralymfatického orgánu (IIE) včetně postižení 1 nebo více skupin lymfatických uzlin na téže straně bránice

Stádium III: postižení lymfatických uzlin nebo orgánů na obou stranách bránice, které může být provázeno lokalizovaným postižením 1 extralymfatického orgánu nebo tkáně (IIIE) nebo sleziny (IIIS) nebo
obojího (IIISE)

Stádium IV: difúzní nebo diseminované postižení 1 nebo více extralymfatických orgánů či tkání s nebo bez současného postižení lymfatických uzlin.

Lymfatické orgány dle definice z Ann Arbor: lymfatické uzliny, slezina, thymus, Waldayerův mízní okruh, appendix, Peyerovy plaky.

Systémové příznaky:
A – nepřítomny

B - přítomnost alespoň 1 z příznaků - horečka neinfekčního původu >38°C, intenzivní noční poty, váhový úbytek >10% tělesné hmotnosti za posledních 6 měsíců.

Hodnocení léčebné odpovědi (dle revidovaných „Chesonových“ kriterií JCO 2007, původní publikace JCO 1999)

• léčebná odpověď je hodnocena většinou v průběhu léčby a vždy na konci.
• 
  
• pacienti by měli být hodnoceni při hodnocení léčebné odpovědi stejnými diagnostickými metodami jako
  v úvodu onemocnění
• 
  
• musí být hodnocena všechna místa původního postižení
• 
  
• PET scan není povinné vyšetření, ale v určitých indikacích je jeho použití velmi doporučováno. Především
  v hodnocení léčebné odpovědi u DLBCL a Hodgkinova lymfomu. Pokud není provedeno PET vyšetření, kriteria
  léčebné odpovědi jsou postavena na CT případně MR vyšetření.

Z publikované revize kriterií hodnocené léčebné odpovědi vyplývá jednak zařazení PET vyšetření do diagnostiky a hodnocní odpovědi a jednak upřesnění jednotlivých typů léčebné odpovědi. Zcela byla eliminována kategorie Cru (nepotrvzená kompletní odpověd)

Doporučení pro použití PET nebo PET/CT

1. Před léčbou u pravidleně FDG avidních a potenciálně kurabilních lymfomů (Hodgkinův lymfom a DLBCL).
   
2. Časný PET restaging po 1-4 cyklech chemoterapie pouze v rámci klinických studií hodnotících přínos PET
   v tomto kontextu.
   
3. Pravidleně by měla být indikována k hodnocení léčebné odpovědi po ukončení léčby u Hodgkinova lymfomu a DLBCL. Vhodná i u ostatních lymfomů se vstupně pozitivním PET scanem.
   
4. Jiné indikace nejsou doporučeny.

Přehledně jsou zobrazena kriteria hodnocení léčebné odpovědi v tabulce.



Literatura:

1. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, Shipp M et al: Report od an International workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin’s lymphomas: Journal of Cinical Oncology, Vol 17, No 7 (April), 1999: pp 1244-1253
   
2. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, Gascoyne RD et all. Revised response criteria for malignant lymphoma
   Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 5 (February 10), 2007: pp. 579-586.