Primární karcinom vejcovodu

Úvod

Primární karcinom vejcovodu je onemocněním, se kterým se setkáváme v gynekologické onkologii méně často (0,15% - 1,8% gynekologických malignit). S malými počty pacientek souvisí i méně údajů, které máme k dispozici. Často přisuzovanou podobnost vůči ovariálnímu karcinomu však narušují zprávy, které na určité rozdíly poukazují. Nejedná se o zásadní předěl, ale jejich znalost může být zejména s ohledem na velmi blízkou anatomickou souvislost užitečná. Setřelé rozdíly se tak v některých oblastech zviditelňují, základní principy diagnostického a léčebného postupu však zůstávají stále stejné.
Z hlediska vzniku nádoru je diskrepantní nepoměr mezi povrchem endosalpingu a vaječníku. Plocha vnitřního povrchu vejcovodu je mnohonásobkem povrchu ovaria. Z hlediska mechanistické představy tvořícího se nádoru, který začíná záhy dutý svalový orgán obturovat, je možná přítomnost určité časnější symptomatologie. Naopak vaječník je volně zavěšen a jeho počáteční zvětšování probíhá obvykle asymptomaticky. Také studie srovnávající účinnost chemoterapie mezi ovariálním karcinomem a karcinomem vejcovodu naznačují, že léčebná odpověď a přežití nejsou ekvivalentní a vytvářejí prognosticky významný rozdíl. To vše a mnohé další vytváří z tohoto onemocnění mimořádnou entitu.

Vztah karcinomu vejcovodu ke genetickým mutacím, genetické aspekty onemocnění
Řada neoficiálních studií spojovala diagnosu karcinomu vejcovodu s rodinným výskytem karcinomu. Jedná se o práce z devadesátých let ještě před objevem genu BRCA1. V roce 2000 byla u dvou případů karcinomu vejcovodu prokázána abnormalita tohoto genu. Histopatologické vyšetření vejcovodů odstraněných v rámci profylaktické chirurgie familiárního ovariálního karcinomu ukazuje dysplastické a maligní změny přibližně u 50% případů. V jedné observační studii s vysokým rizikem ovariálního karcinomu (87 pacientek) byl zjištěn dysplastický tubární epitel u 37% případů, zatímco pouze u jedné pacientky byla zjištěna dysplazie v inkluzní ovariální cystě. Dokonce byl postulován jako možný původ dysplazií ovaria v tubárním epitelu, který se sem dostane z vejcovodu. Část nádorů vaječníku by vlastně pocházela z vejcovodu, což by současně vysvětlovalo i současný nepoměr mezi frekvencí výskytu obou těchto nádorů. V další studii byl u třech pacientek ze 30 v rámci profylaktické pánevní chirurgie u vysokého rizika vzniku ovariálního karcinomu diagnostikován karcinom vejcovodu (2x in situ, 1x invazivní). Ačkoliv je karcinom vejcovodu ve všeobecné populacï vzácným onemocněním, u nosiček mutací BRCA1 se počítá až s jeho 120-násobným zvýšením. Pacientky s diagnostikovaným karcinomem vejcovodu mají signifikantně vyšší nosičství mutací BRCA1 a BRCA2. V jedné studii bylo 16% ze 44 testovaných žen nosičkami mutací a ve skupině před 55.rokem života, se toto riziko zvýšilo na 28%. Následující praktické konsekvence těchto pozorování jsou logické:

1. 1. ženy s karcinomem vejcovodu by měly projít testováním na BRCA1 a BRCA2
   
2. profylaktická chirurgie u nosiček mutací BRCA1 a BRCA2 by měla být směřována proti karcinomu ovaria, ale i proti karcinomu tuby. Vzhledem k intramurální části vejcovodu v děloze po adnexotomii a k potenciálnímu riziku, které vyplývá z jeho přítomnosti ve vztahu ke vzniku karcinomu vejcovodu u těchto nosiček, navrhují dokonce někteří autoři v rámci profylaktických výkonů i hysterektomii
   
3. příbuzní pacientek s diagnostikovaným karcinomem vejcovodu mají vyšší riziko vzniku karcinomu prsu a vaječníku

Definice onemocnění, poznámky patologa

Diagnóza karcinomu tuby je vymezena pro pacientky, které splňují následující kriteria (Hu et al., Am J Obstet Gynecol;1950)

• nádorová hmota musí být ve vejcovodu a musí pocházet z endosalpingu
• 
  
• měl by být jasně znázorněn přechod od benigního do maligního epitelu
• 
  
• neměla by být žádná spojitost mezi onemocněním vycházejícím z tuby a z ovaria

S ohledem na takto striktně definovaná kriteria je potom karcinom tuby raritní záležitostí a spíše vyjímečné jsou soubory větší než je několik jednotlivců. Na druhé straně však nesmíme zapomínat ani na otázku, zda-li je u pokročilého onemocnění, které vychází z adnex, schopen histopatolog určit vždy jeho skutečný původ.

Histologicky jsou nejčastějšími maligními nádory vejcovodu adenokarcinomy. Popsány byly všechny histologické typy jako v ováriu. Nejčastější je serózní adenokarcinom, který tvoří asi 80 % všech nádorů. Více než polovina z nich je málo diferencovaný karcinom. Mucinózní adenokarcinom je extrémně vzácný a obvykle se vyskytuje společně s mucinózními karcinomy jinde v gynekologické oblasti. Endometroidní adenokarcinom bývá neinvazivní nebo jen minimálně invazivní a má obvykle dobrou prognózu. Světlobuněčný karcinom tvoří asi 2-10 % všech tubárních karcinomů. V tubě se mohou vzácně vyskytovat i karcinom přechodnobuněčný či nediferencovaný, zcela raritně dlaždicobuněčný, adenoskvamózní nebo lymphoepitelioma-like karcinom. Některé serózní či nediferencované karcinomy mohou obsahovat buňky podobné syncytiotrofoblastu, které mohou produkovat β- hCG. Mezi tyto raritní hormony produkující karcinomy patří i karcinom s hepatoidními rysy produkující α-fetoprotein. Z dalších maligních nádorů (karcinosarkom), choriokarcinom, maligní mesenchymální nádory (zejména leiomyosarkom, nebo raritně chondrosarkom, embryonální rabdomyosarkom, myxoidní liposarkom či Ewingův nádor), maligní lymfomy a leukémie. Sekundární maligní nádory tuby vznikají většinou přímým šířením z ovária či endometria.Hematogenní metastázy pocházejí nejčastěji z prsu (lobulární karcinom).

Klinické aspekty

Chirurgie karcinomu vejcovodu se řídí stejnými principy jako je tomu u ovaria a to samé platí i o chemoterapii. Některé studie však naznačují větší afinitu k šíření do retroperitonea a časnější postižení lymfatického systému než je tomu u karcinomu vaječníku.
Nejednotnost v prognostických odhadech u karcinomu tuby může mít kořeny i v tom, že náročná vstupní kritéria pro primární onemocnění vejcovodu splňují spíše počáteční stadia onemocnění. Prognostické vyhlídky, které pacientky s karcinomem vejcovodů mají, zahrnují variabilní šíři od skličujících předpovědí až po vysoce optimistické odhady.

Vlastní kasuistika

Retroperitoneální debulking u domněle časného onemocnění (ST. IIIC dle FIGO).

Závěr

Časný karcinom vejcovodu je onemocnění, se kterým se v rámci chirurgie na adnexech občas setkáváme. Na rozdíl od ovaria je nápadná genetická podmíněnost a zejména pak jeho blízký vztah k mutacím genu BRCA1. Ženy s karcinomem vejcovodu by měly projít genetickým testováním a údaje o nich by se měly stát součástí databází onkogynekologických center v České Republice.
Vzhledem k tendenci karcinomu tuby šířit se retroperitoneálně je v rámci vyšetřovacích metod u domněle časného stadia malignit adnex vhodné provádět vyšetření se zaměřením na oblast retroperitonea. Na retroperitoneální debulking můžeme být u těchto pacientek dopředu připraveni a můžeme plánovat jeho provedení v rámci primárního výkonu.
I do budoucna bude existovat u této diagnosy řada kontroverzí. Tou nejzákladnější však bude to, jaký skutečný podíl maligních nádorů adnex má svůj původ v epitelu tuby. Bude třeba multicentrických studií vztahujících se k této problematice, jejíž frekvence může být ve skutečnosti mnohem vyšší.