Primární disekce axily u karcinomu prsu.

Disekce axily je zákrok, který v kombinaci s dalšími výkony nebo samostatně provází chirurgii prsu od Halstedových časů po dnešek.

V průběhu času se částečně měnil jak zákrok samotný, tak především indikace k němu.

Původní indikace byla kurativní, posléze se změnila v převážně diagnostickou a indikace kurativní byla spíše přehlížena. Po nástupu sentinelové biopsie se diagnostická indikace stala víceméně obsolentní, a funkce kurativní se opět dostává do popředí. Tématem současných diskusí je, zda indikovat disekci při minimálním postižení sentinelové uzliny.

Současné praxí nicméně je, že prakticky jakékoliv postižení sentinelové uzliny je indikací k tomuto výkonu, s někdy sporným odkazem na odstranění tumoru. Nejasnosti stále panují v případech pacientek po neoadjuvantní systémové terapii, většinovou praxí je indikace disekce prakticky vždy. A především, za jednoznačnou indikaci je považován průkaz postižení axilárních uzlin, klinicky, ultrasonograficky, mamograficky nebo i jinou metodou.

Vzhledem k tomu, že i navzdory zlepšování diagnostiky, stále primární disekce axily není u karcinomu prsu zcela ojedinělým úkazem, pokusili jsme se zmapovat současný stav.

Naším cílem bylo zjistit četnost primárních disekcí, jejich indikace, a především zjištění četnosti „zbytečných“ disekcí a případně možností jejich eliminace.

V dokumentaci byly vyhledány případy primárních disekcí na našem oddělení za poslední 2 roky a k těmto případům byla vyhledána především hlavní histopatologická data, zvláštní pozornost pak byla věnována případům s negativním patologickým nálezem v axile, kdy jsme se pokusili zjistit, proč byla indikována primární disekce.

V letech 2009-2010 proběhlo na našem oddělení pro karcinom prsu 293 primárních disekcí axily u 286 pacientů (6x bilaterální výkon) u 282 žen a 4 mužů, 142 výkonů v roce 2009 a 149 výkonů v roce 2010.

Výkon u 63 pacientů byl indikován po neoadjuvantní systémové terapii, u dalších 223 pacientů v rámci primární chirurgické terapie na základě klinického průkazu nebo předpokladu postižení axilárních uzlin.

Vzhledem k odlišnému přístupu k indikacím jsme tyto skupiny hodnotili samostatně.

Ve skupině s neadjuvantním terapií byl po disekci histologický nález v axile negativní 25x, tedy v 39,7 %. Ve skupině s primární disekci axily byl nález negativní 37x, tedy v 16,4 %.

Tabulky ukazují rozložení výsledků hlavních vyšetření

Výsledky ukazují, že nejčastější příčinou indikace primární disekce jsou suspektní nálezy jak klinické, tak především ultrasonografické. Tématem k zamyšlení jsou především případy disekcí s negativní ultrasonografií. Důvodem zde byly obvykle dal-

ší okolnosti.

V každém případě lze vyvozovat, že při opatrnější interpretaci především suspektních nálezů a indikaci sentinelových biopsií ve sporných případech by bylo možno některým disekcím zabránit.

Ve skupině po neoadjuvantní systémové terapii výsledky předoperačních vyšetření v negativních případech byly podobné, nicméně vzhledem k tomu, že sentinelové biopsie v těchto případech není široce akceptována, nebyly tyto výsledky kritériem pro indikaci. V každém případě 39,7 % negativních nálezů v axile je poměrně pádným argumentem k podpoře běžnější indikace sentinelové biopsie i v této skupině