Příčiny a důsledky pozdní diagnostiky karcinomu prsu v éře screeningu

Karcinom prsu je nejčastější malignitou u ženy a její celosvětová incidence se stále zvyšuje. U nás je hlášena incidence Ca prsu u žen 120 na 100.000, mortalita je téměř 50 na 100.000.

U každého zhoubného novotvaru je naděje na jeho vyléčení přímo úměrná časnosti jeho záchytu. Aktivní vyhledávání, diagnostika časných stadií, eventuálně prekanceróz je zatím jedinou cestou jak zlepšit i statistická nelichotivá čísla.

Vzhledem k tomu, že prs je orgánem, který patří v širším slova smyslu k orgánům reprodukčním, souvisejícím a závisejícím na hormonální aktivitě, by měl primární péči zajišťovat příslušný odborník, tj, gynekolog.

Z toho vychází i doporučení FIGO pro ženské lékaře:

- vyšetření prsů je nedílnou součástí gynekologického vyšetření

- senologie má být považována za součást gynekologie

- je žádoucí zavést výuku senologie i v oboru gynekologie a porodnictví.

Preventivní péče v oboru gynekologie a porodnictví je všeobecně dostupná, a proto gynekolog by měl mít největší šanci na včasnou diagnostiku karcinomu prsu. Jistě stěží pouze palpačním vyšetřením odhalí časné stadium karcinomu prsu, ale je v jeho kompetenci i vhledem ke znalosti rodinné onkologické anamnézy, při zohlednění věku a míry individuálního rizika indikovat další speciálnější vyšetření, tj. mamografii, event.  sonografii, a také odeslání pacientky do specializovaného mamologického (senologického) centra k další diagnostice. Může také vytypovat potenciálně ohroženou skupinu žen vyššího rizika, ať již na základě anamnézy osobní či rodinné, či na základě mamografických a sonografických obrazů, jež má ve formě výsledků k dispozici.

Gynekolog má také jedinečnou možnost motivace a instruktáže pacientek o samovyšetřování prsů, následně s ohledem na individuální rizikové faktory má pak vést ženu k zodpovědnému jednání vůči její osobě. Je sice jasné, že samovyšetřování prsů nemůže samo o sobě snížit mortalitu na karcinom prsu, protože záchyt hmatné léze vyžaduje urychlené provedení diagnostické MG, případně sonografie, nikoli screeningové vyšetření. Samovyšetřování však v sobě nese psychologický apel a převzetí části odpovědnosti za své zdraví.

Bohužel, jak ukázaly průzkumy i dotazy mezi běžnou populací žen, více než 50 % ženských lékařů nepovažuje péči o prs za součást své specializace. Odhaduje se, že až 75 % pacientek vyhledává vysoce specializovaná pracoviště pro nejrůznější potíže, které by mohly být vyřešeny díky filtru obvodního gynekologa.

Za mezistupeň při diagnostice nádorů prsů lze považovat mamologické ambulance fungující většinou na velkých odborných pracovištích  chirurgických a gynekologických. Personální zajištění zkušeným lékařem mamologem (ať již operujícím gynekologem či chirurgem) jde obyčejně ruku v ruce s možností invazivní i neinvazivní diagnostiky a následné týmové léčby.

Časový faktor při diagnostice hraje samozřejmě obrovskou roli. Žádoucí a v konečném efektu i ekonomičtější, pomineme-li významný faktor etický, je možnost provedení kompletního diagnostického panelu vyšetření na specializovaném pracovišti během krátkého času, nejlépe během několika dnů.

Diagnostická mamologická (senologická) centra, schopná provádět diagnostiku zobrazovací a invazívní, jsou pak těmi institucemi, přesně definovanými koncepčně i odborně. Měla by disponovat kvalitními diagnostickými přístroji zobrazovacími (mamograf, ultrazvuk, příp. magnetickou rezonanci) a zkušeným radiodiagnostikem, specializujícím se na mamární problematiku. Dále se očekává i možnost provedení invazivní diagnostiky cytologické a bioptické (fine needle a hlavně core-cut biopsie) a samozřejmě i možnost předoperačního označení suspektní struktury různými  způsoby. Dalším požadavkem je provázanost s praktickými gynekology či lékaři jiných odborností a napojení na tým odborníků zabývajících se terapií zhoubných nádorů prsu (tj. léčbou chirurgickou, a dalšími modalitami, chemoterapií, radioterapií, hormonoterapií, biologickou-cílenou terapii a v neposlední řadě i plastickou chirurgií). Takovýchto center je nyní v republice 27.

Na správné a přesné diagnostice pak závisí i poměr operačních intervencí pro suspektní struktury. Cílem je snížit počet nevyhnutelných operací pro nezhoubné procesy.

Pokud se týká prevence, kterou praktikujeme u karcinomu prsu, lze ji rozdělit na prevenci  

A) primární, týkající se asi 5-10 % pacientek vysoce rizikových skupin, zejména nositelek dispozic pro genetický hereditární karcinom prsu, spojeného často s výskytem dalšího karcinomu, a to nejčastěji ovaria, dále familiárního karcinomu se zatím ne zcela jasným typem genetického přenosu a postihujícího dalších 20-25 % pacientek.

v této rizikové skupině lze uplatnit chemoprevenci, kastraci, event. bilaterální subkutánní mastektomii. Možnost genetické terapie, tj. na úrovni opravy genů, je zatím jen teoretická.

B) sekundární, spočívající ve vlastní detekci co nejčasnějšího stadia s využitím klinického vyšetření, tumorových markerů, mamografie, event. sonografie, příp. MRI Tyto snahy vedly k zavedení screeningového mamografického programu, který je uplatňován u věkové skupiny žen od 45 let věku bez omezení horní hranicí (Od r. 2003 a MG a 2 roky) s cílem snížení mortality na zhoubný nádor prsu.

C) terciární prevencí pak rozumíme dispenzarizaci žen rizikových skupin a žen s již léčeným karcinomem prsu. Individuálně je určena frekvence kontrol i sekvence provedených používaných vyšetření, včetně vysoce specifických. Tato forma zahrnuje i konzervativní léčbu benigních onemocnění prsů, vyřazení hormonální osy antiestrogeny, analogy gonadoliberinů, příp. dalšími preparáty. Do této skupiny řadíme i pacientky v rizikových skupinách pro vznik sekundárních malignit indukovaných předchozí onkologickou léčbou i detekci časných relapsů vlastního karcinomu mammy. Specifickou skupinu tvoří ženy do 35 let s Ca mammae, které mají vysokou míru individuálního rizika.

Na všech jednotlivých stupních diagnostického algoritmu je možné chybovat.

Časná diagnostika je problém náročný a i když je v I. stadiu diagnostikováno dnes už 38 % případů, a číslo díky stále většímu rozšíření MG  screeningu stoupá, dalších 33 % ve stadium II., přesto celých 29 % připadá na stadia pozdní, tj. III. A IV. Tuto situaci lze dokumentovat a ilustrovat pomocí případů řešených na našem pracovišti, které koncentruje pacientky s mamologickou problematikou ve specializované ambulanci

Podíl lékaře v první i dalších liniích na této statistice je dán těmito faktory:

- nezainteresování o péči v oblasti prsů

- nepoučení pacientky o nutnosti samovyšetřování a prevenci (k tomu přistupuje i nepochopitelná obava pacientek i symptomatických z potvrzení maligní diagnózy. Jak jinak si vysvětlit případ matky zdravotnice, která s takto se rozpadajícím tumorem prsu žila několik let v běžném kontaktu s příbuznými a poté byla v generalizovaném stadiu choroby přivezena na naši kliniku.)

- opomenutí anamnestických dat a rizikových faktorů se vztahem k možnému vzniku karcinomu prsu (pacientka s těžce zatíženou rodinnou anamnézou, ve 3 generacích ženy v přímé linii s Ca prsu, po hysterectomii a adnexectomii ve 45 letech pro myom l0 let léčena konvenční kombinovanou HRT, zachycena ve stadiu atypické hyperplazie )

- časová prodleva při indikaci příslušných vyšetření a terapie (foto – 62letá zdravotnice s výraznou symptomatologií, sama hmatá tumor o prům. 5-6 cm v prsu, s hmatnými pakety axilárních uzlin, ani po požádání gynekologem neodeslána na MG, pak si sama zařídila mamografické vyšetření, které jasně potvrzuje tumor 8-9 cm, poté následuje více než dvouměsíční diagnostický proces – biopsie. Jiná pacientka statim odeslaná s hmatným tumorem na MG se údajně pro dlouhou čekací dobu dostává k operační léčbě po více než 2 měsících. Naopak další pacientka kompletně vč. bioptické verifikace zdiagnostikována během l0 dnů oddaluje nabízené a plně indikované operační řešení (konzervativní) a léčí se u mimoklinického lékaře (!) Iscadorem, což je prezentováno jako jistá forma neoadjuvance.

- podceněním varovných klinických a subklinických signálů (a to i metastatického procesu) - pacientka léčena několik měsíců jako banální zánět na kožní klinice než biopticky potvrzena dg. inflamatorního tumoru a nasazena adekvátní léčba.

Další pacientka, rovněž zdravotnice, po augmentaci silikonovými prsními implantáty léčena pro vyrážku na kůži hrudníku v okolí prsů, jednoduchou excisí prokázány kožní metastázy karcinomu prsu.

V našem centru (mamologické ambulanci) byla zachycena pokročilá stadia karcinomu prsu i u kojících (!!!) pacientek neumožňující prs záchovnou operaci. Nález byl podceněn praktickými gynekology, kteří resistence v prsech přičítali laktačnímu poruchám procesu a neindikovali žádné diagnostické ošětření.

- opomenutím konzultace sporných či suspektních nálezů na specializovaném pracovišti, jejich chybná interpretace (případ pacientky opakovaně na mimopražském pracovišti operované pro multifokální maligní tumor konzervativně jednotlivými postupnými exstirpacemi, pak s odstupem provedena tzv. subkutánní mastektomie s nevalným kosmetickým efektem a ponechaným žlazovým residuem dle kontrolního sonografu. S dalším odstupem pak doplněn výkon lege artis exenterací axily – to již u nás. Další indikované léčebné modality – aktinoterapie, chemoterapie, hormonoterapie, kastrace – neuskutečněny pro odmítání pacientky, která se však vehementně dožadovala a i si prosadila plastické úpravy operovaného prsu. Následně byla střídavě operována u nás nebo na soukromém pracovišti plastické chirurgie pro lokální recidivy karcinomu v augmentovaném prsu.)

Ostatně díky konzultaci s histologem bylo v našem mamárním týmu zachyceno několik pacientek s karcinomem prsu operovaných většinou na vlastní žádost na plastické chirurgii, kosmeticky možná přijatelně, avšak z onkologického hlediska non lege artis postupy. Toto se však alespoň v naší nemocnici po stanovení závazných správných diagnostických postupů již neděje.

Podíl specializovaných pracovišť:

I když např. diagnostická centra musí splňovat předepsané požadavky personální a přístrojové a kriteria (standardy) k získání akreditací, je možná chyba v diagnostice daná:

- lidským faktorem (možnost označení zejména nehmatných lézí pomocí carbo absorbens dle dohodnutých kriterií – laterálně l cm od okrajů léze detekované v UZ obraze. Aplikace intratumorózně činí obtíže histopatologovi při peroperačním odečítání a následně evokuje nutnost po definitivním odečtení dokončení výkonu v další narkóze. Atypická hyperplazie, bez nutnosti exenterace axily.

- chybou v metodě

- inflamatorní tumor

- tumor ležící excentricky mimo běžný dosah MG

- technicky chybným provedením (možnost peroperační kontrolní mamografie po exstirpaci tumoru k verifikaci ložiska v resekátu, nedávno na týmu řešena neexstirpovaná recidiva v jizvě po tumorectomii)

- podceněním (podhodnocením), ale i přeceňováním suspektních znaků (indikujících nutnost operačního zákroku) (samozřejmostí je peroperační možnost RTG kontroly resekátu a histologické verifikace suspektního ložiska a okrajů chirurgického řezu resekátu)

- a samozřejmě lze jmenovat i příčiny další.

V diagnostice i léčbě mamárního karcinomu se uplatňuje celý tým odborníků. Gynekolog, chirurg či operující gynekolog, radiodiagnostik, histopatolog, klinický genetik, onkolog, později psycholog, radioterapeut, plastický chirurg.

Spolupráce a vysoká erudice všech zúčastněných je nutností. Na přesnosti jejich práce závisí prognóza a osud pacientek. Je nutné zajistit trvalou erudici a klinickou praxi pro všechny zúčastněné obory, ale na lékařském týmu je z větší části i propagace a zainteresování laické veřejnosti,  zejména ženské populace, a v neposlední řadě i vyvinutí ekonomicko-politického tlaku na příslušných místech k zajištění technické a finanční stránky diagnostických a léčebných programů.

 Sborník