PŘETÍŽENÍ ŽELEZEM PŘI OPAKOVANÝCH KREVNÍCH PŘEVODECH A MOŽNOSTI JEHO ŘEŠENÍ

V našich podmínkách jsou opakované dlouhodobé krevní převody nejčastěji nutné u dospělých pacientů se selháním krvetvorby. Patří sem především nemocní s myelodysplastickým syndromem (MDS), méně často nemocní s myelofibrózou dřeně, PNH a s relativně vzácnou chronickou aplastickou anémií (AA). Mnohem vzácnější jsou pak vrozené anémie. Každá transfuzní jednotka (TU) představuje přísun asi 200-250 mg Fe, což při denní exkreci Fe asi 1-2 mg a nutnosti opakovaných převodů krve vede nevyhnutelně k hromadění Fe v organismu. Nadbytečné intracelulární Fe vede k tvorbě vysoce reaktivních hydroxylových radikálů, které mohou způsobit oxidativní poškození lipidů, proteinů, molekul DNA a vést až ke smrti buňky. Fe se hromadí v orgánech, následně je poškozuje, což v některých případech vede až k selhání jejich funkcí. U většiny vrozených anémií s rozvojem siderózy jsou nejvíce ohroženy myokard, játra a endokrinní orgány. Pacienti, kteří obdrží 75 transfuzních jednotek, mohou mít prokazatelná depozita Fe v myokardu. Obecně platí pro všechny chronicky polytransfundované nemocné, že poškození myokardu je hlavní příčinou úmrtí. Problémem je identifikace počínajícího kardiálního poškození. Zatím nejpřesnější se zdá být MRI vyšetření T2*, které ovšem není běžně dosažitelné. Proto je pro nás pro včasnou diagnostiku užitečné používat přestoupení hodnoty 20-25 TU a/nebo hladiny ferritinu 1 500 ug/l.

U nemocných se selháním krvetvorby je pravděpodobné, že akumulace nadbytečného Fe vede k prohloubení inefektivní hemopoézy s následným zhoršením průběhu onemocnění. Hromadění intracelulárního Fe vytváří oxidativní stres buňky, prohlubující zvýšenou apoptózu hemopoetických prekurzorů. Přetížení Fe vede u těchto nemocných nejen ke snížení celkového přežití, ale i ke zhoršení výsledků u alogenních transplantací se zvýšenou peritransplantační mortalitou. U dětských pacientů s talasemií je negativní vliv přetížení Fe na přežívání ještě dramatičtější. Poškození myokardu se může projevit již ve věku kolem 10 let a kolem 16 let již může docházet ke známkám srdečního selhání.

Chelatační terapie je zatím jedinou prevencí akumulace Fe v organismu. Chelatační léčba je nezbytnou součástí terapie chronicky transfundovaných pacientů s ohrožením či již se známkami přetížení železem. Chelátory redukují množství tkáňového Fe, zabraňují jeho akumulaci a neutralizují toxické labilní plazmatické Fe (LPI – labile plasma iron). Po vazbě železa na chelátor je toto posléze eliminováno z organismu močí a/nebo stolicí. Cílem chelatační terapie je kontinuální eliminace LPI, které je na celulární úrovni toxické a je vztaženo k hladině NTBI (non-transferrin bound iron, extracelulární Fe), které se objevuje v plazmě pouze při přetížení Fe a 100% nasycení transferrinu. Pro běžnou praxi je hladina ferritinu dobrým korelátem přetížení Fe. Vyšetřujeme také další užitečné parametry metabolismu Fe: saturaci trasnferrinu, sérové Fe, vazebnou kapacitu. Velmi přesnou metodou k odhadnutí přetížení Fe je vyšetření LIC (liver iron capacity), tedy kumulace Fe v jaterním parenchymu, což se správně provádí jaterní biopsií, méně přesně pomocí MRI. Obě tato vyšetření ale nejsou běžně prováděna a doporučována k monitorování nemocných. Stejně je tomu s MRI T2* vyšetřením srdce, kterým se stanovuje přetížení myokardu. V současné době jsou v Evropě dle různých indikací povoleny: Deferoxamine (Desferal®), Deferasirox (ICL 670, Exjade®), Deferiprone (Ferriprox®).

e-mail: atjonas@hotmail.com