Konference: 2011 XXXV. Brněnské onkologické dny a XXV. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Gastrointestinální nádory
Téma: Prekancerózy zažívacího traktu
Číslo abstraktu: 054
Autoři: MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.
Nádory jícnu se mohou vyvíjet dlouho dobu
asymptomaticky a v případě klinických projevů (nejčastěji jako
progredující dysfagie) jsou většinou ve stádiu lokálně pokročilém,
bez možnosti dlouhodobě úspěšné kurativní léčby.
Dle dostupných dat lze určit některé situace, které mohou častěji vést k vývoji nejčastějších zhoubných nádorů jícnu – spinocelulárního karcinomu a adenokarcinomu. Jde většinou o obecně známé, ale prakticky často obtížně ovlivnitelné faktory jako kouření, požívání horké a hodně kořeněné stravy, koncentrovaných destilátů, příjem nitrosaminů a obezitu. Ve vyšším riziku jsou muži a osoby starší 50 let.
Pokud je diagnostikován slizniční nález v jícnu, který se může s vyšší pravděpodobností vyvíjet do karcinomu (tzv.prekanceróza), lze teoreticky jeho vyhledáváním, pravidelným sledováním a časným odstraněním dysplastických struktur zabránit vývoji malignity.
K vývoji spinocelulárního karcinomu jícnu predisponují stavy, kdy dochází k chronické zánětlivé nebo chemické iritaci sliznice jícnu. Za prekancerozu lze označit následné stavy po poleptání jícnu se strikturami, achalázii jícnu bez ohledu na provedenou terapii a některé vzácné syndromy – tylóza (vrozená hyperkeratóza), Plummer-Vinsonův syndrom (sideropenická anémie, dysfagie, jícnové prstence). Ve vyšším riziku vzniku metachronního nebo synchronního spinocelulárního karcinomu jsou též nemocní s diagnostikovaným spinocelulárním karcinomem hlavy a krku. V zemích s vysokým výskytem infekce HPV virem je pozorován i zvýšený výskyt nádorů jícnu u pacientů s touto infekcí.
Výskyt adenokarcinomu jícnu u bělošské populace se od 60. let minulého století zvýšil na čtyřnásobek. Adenokarcinom jícnu nyní tvoří více než polovinu všech nově diagnostikovaných karcinomů ve Spojených státech amerických, v České republice zhruba třetinu nově diagnostikovaných případů.
Dominující prekancerózou – nálezem v jícnu se zvýšeným rizikem následného vývoje adenokarcinomu je tzv. Barrettův jícen. Jde o jeden z projevů (komplikaci) refluxní nemoci jícnu tj. opakovaného a obtěžujícího návratu žaludečního obsahu do jícnu. Bohužel na základě refluxních symptomů nelze usuzovat na stupeň změn na sliznici jícnu. U pacientů s letitým dlouhotrvajícím gastroezofageálním refluxem, zvláště u obézních mužů ve věku nad 50 let je riziko vývoje BJ vyšší.
V posledních letech byly získány nové informace o epidemiologii BJ, riziku vývoje karcinomu, jsou k dispozici nové diagnostické i terapeutické možnosti.
Tabulka 1
Barrettův jícen je stav, kdy je část původní sliznice jícnu s dlaždicovým epitelem nahrazena metaplastickým cylindrickým epitelem. Tato oblast bývá endoskopicky (makroskopicky) viditelná a histologicky by měla obsahovat tzv. intestinální metaplázii.
Existují stálé nejasnosti o tom, jaký typ metaplastického cylindrického epitelu (zda jen tzv. specializovaná intestinální metaplazie s pohárkovými buňkami nebo i cylindrický epitel fundu a kardie) je nezbytný pro stanovení diagnózy Barrettova jícnu a pro následné riziko vznik adenokarcinomu a zařazení do sledování. Většina expertů i český doporučený postup považují za nezbytný průkaz specializované intestinální metaplazie. Nicméně lze v této oblasti očekávat vývoj názorů dle dalších získaných dat.
U zdravých osob je hranice cylindrického žaludečního a dlaždicového jícnového epitelu ve stejné úrovni s morfologickou hranicí jícnu a žaludku. Endoskopicky lze hranici mezi jícnem a žaludkem určit ve výši horního zakončení žaludečních řas. Makroskopicky lze hranici epitelů vidět jak rozhranní mezi světle růžovým epitelem jícnu a lososově červeným cylindrickým epitelem žaludku. U pacientů s Barrettovým jícnem je toto rozhranní sliznic posunuto proximálně do jícnu ve formě cirkulární nebo různě vybíhajících jazyků.
První popis tohoto nálezu pochází z roku 1950 od Normana Barretta. Domníval se, že se jedná o vrozenou abnormalitu. Pozdějším výzkumem se prokázalo, že jde o stav získaný v důsledku dlouhodobého gastroezofageálního refluxu. Relativně vysoký výskyt adenokarcinomu jícnu v terénu Barrettova jícnu ho zařadil mezi prekancerózy. Riziko vývoje adenokarcinomu u osob s Barrettovým jícnem je asi 30-40 krát vyšší než u osob bez něj.
Adenokarcinom jícnu se vyvine během sledování asi u 0,2-0,5% pacientů s BJ za rok. Dřívější údaje uváděly ještě vyšší incidenci, naopak recentní data podporují dolní hranici rozmezí.
Riziko vzniku adenokarcinomu stoupá ze zachyceným stupněm dysplazie v metaplastickém epitelu. Dysplazii lze hodnotit na nízký(LGD) a vysoký (HGD)stupeň. Roční riziko adenokarcinomu u LGD je asi 0,5-1%, u HGD 4-6%.
Standardní diagnostika je BJ endoskopická s potvrzením odběrem biopsie z oblasti distálního jícnu. Neměla by se provádět ve fázi aktivní ezofagitidy, ale až po jejím zhojení při léčbě. Endoskopický nález je popisován pomocí tzv. Pražské C a M klasifikace. Jde o strukturované hodnocení cirkulárního segmentu (C) a maximální výšky vybíhajících jazyků (M).
Stěžejním úkolem endoskopické dispenzarizace pacientů s prokázaným BJ je zachycení časných dysplastických a neoplastických změn a možnost jejich kurativního řešení.
Možnosti moderní endoskopické techniky umožňuji detailní přehlédnutí segmentu metaplastické sliznice a záchyt případných viditelných nepravidelností. K vyšetření pacienta s BJ je vhodné využít nejlepší endoskop na pracovišti s vysokým rozlišením. Ke zlepšení vykreslení reliéfu sliznice lze použít lokální aplikaci acidum aceticum. Metaplastický respektive dysplastický epitel odlišně váže i specifická barviva (metyl modř, lugolův roztok). Modifikace světleného spektra a elektronické zpracování v endoskopu (NBI, I-scan, FICE) umožní zvýraznění sliznice a cévních struktur a opět záchyt odlišností. Všechny tyto techniky umožňují více času věnovat pátrání po diskrétních abnormalitách, než ihned začít odebírat biopsie naslepo, což většinou způsobí krvácení ze sliznice a ztrátu přehlednosti (‘See more, biopsy less !’). V případě, že nejsou abnormity patrné odebírají se biopsie každé 2 cm ze všech čtyřech kvadrantů.
Tabulka 2: Doporučený postup dispenzarizace nemocných s BJ
Pacient s BJ by měl dostávat plnou antirefluxní terapii vedoucí k potlačení produkce žaludeční kyseliny inhibitory protonové pumpy (2x20 mg omeprazol, 2x30 mg lanzoprazol, 2x40 mg pantoprazol) bez ohledu na přítomnost refluxních symptomů. Nejsou k dispozici důkazy že adekvátní antisekreční léčba chrání před vznikem karcinomu, ale na její určitý pozitivní vliv lze nepřímo usuzovat. Snížení rizika nebylo přímo prokázáno ani po účinné antirefluxní operaci. Sledování pacientů i po ní by mělo být stejné.
Uznávaným důvodem k endoskopické intervenci je v současné době nález těžké dysplazie pro velké riziko vzniku následného či koincidujícího adenokarcinomu a odstranění již prokázaného adenokarcinomu v časném stadiu. Kontraindikovány jsou léze s vředem a infiltrující sm 2–3, dále je nutno zhodnotit stupeň diferenciace, makroskopický vzhled a velikost a riziko případného chirurgického výkonu. Pětileté přežití pacientů po slizniční resekci časného adenokarcinomu je lepší než 30 denní pooperační mortalita v případě resekce jícnu.
Rozlišujeme dva základní typy endoskopické léčby – endoskopickou resekci a ablaci.
Při resekci je endoskopicky snášena sliznice pomocí vytvoření ‘pseudopolypů’ podpichem a nasátím do nádstavce endoskopu a následným seříznutím diatermickou kličkou. Materiál lze vybavit k histologickému vyšetření. Někdy je nutné postupovat po částech a i na několik etap.
Ablační metody vedou různým mechanismem ke zničení metaplastického epitelu in situ. Nevýhodou je nemožnost histologického zhodnocení celé postižené oblasti. K ablaci lze využít koagulaci pomocí APC (argonové plazmy), fotodynamickou terapii nebo jako novinku radiofrekvenční ablaci povrchové vrstvy sliznice pomocí elektrody na balónu (HALO). Tato ablační technika se jeví perspektivní bez rizika reziduí i vzniku komplikací – stenóz.
Nové možnosti vyhledávání rizikových osob s BJ s vyšším rizikem vývoje karcinomu by mohlo být založeno na detekci molekulárně biologických markerech (p53, KRT1, COX2). Vysoká exprese genu cyklooxygenázy 2 a její význam v proliferaci by mohl být teoreticky ovlivnitelný jejími inhibitory. V tuto chvíli vzhledem k absenci prokázaného pozitivního efektu a riziku nežádoucích účinků není léčba selektivními i neselektivními inhibitory COX2 v chemoprofylaxi indikována.
Shrnutí
Nejvýznamnější prekancerózou jícnu je tzv. Barrettův jícen. Vzniká v důsledku dlouhotrvajícího gastroezofageálního refluxu. Pacienti s BJ by měli být pravidelně endoskopicky dispenzarizováni. Nezbytnou součástí léčby je účinná antirefluxní terapie. V případě průkazu těžkého stupně dysplazie nebo časného adenokarcinomu je indikována intervence – endoskopická resekce nebo ablace, případně resekce jícnu.
Z praktického hlediska má význam též vyšetřování a kontroly u pacientů s achalázií, po poleptání jícnu a při současné přítomnosti karcinomu hlavy a krku.
Dle dostupných dat lze určit některé situace, které mohou častěji vést k vývoji nejčastějších zhoubných nádorů jícnu – spinocelulárního karcinomu a adenokarcinomu. Jde většinou o obecně známé, ale prakticky často obtížně ovlivnitelné faktory jako kouření, požívání horké a hodně kořeněné stravy, koncentrovaných destilátů, příjem nitrosaminů a obezitu. Ve vyšším riziku jsou muži a osoby starší 50 let.
Pokud je diagnostikován slizniční nález v jícnu, který se může s vyšší pravděpodobností vyvíjet do karcinomu (tzv.prekanceróza), lze teoreticky jeho vyhledáváním, pravidelným sledováním a časným odstraněním dysplastických struktur zabránit vývoji malignity.
K vývoji spinocelulárního karcinomu jícnu predisponují stavy, kdy dochází k chronické zánětlivé nebo chemické iritaci sliznice jícnu. Za prekancerozu lze označit následné stavy po poleptání jícnu se strikturami, achalázii jícnu bez ohledu na provedenou terapii a některé vzácné syndromy – tylóza (vrozená hyperkeratóza), Plummer-Vinsonův syndrom (sideropenická anémie, dysfagie, jícnové prstence). Ve vyšším riziku vzniku metachronního nebo synchronního spinocelulárního karcinomu jsou též nemocní s diagnostikovaným spinocelulárním karcinomem hlavy a krku. V zemích s vysokým výskytem infekce HPV virem je pozorován i zvýšený výskyt nádorů jícnu u pacientů s touto infekcí.
Výskyt adenokarcinomu jícnu u bělošské populace se od 60. let minulého století zvýšil na čtyřnásobek. Adenokarcinom jícnu nyní tvoří více než polovinu všech nově diagnostikovaných karcinomů ve Spojených státech amerických, v České republice zhruba třetinu nově diagnostikovaných případů.
Dominující prekancerózou – nálezem v jícnu se zvýšeným rizikem následného vývoje adenokarcinomu je tzv. Barrettův jícen. Jde o jeden z projevů (komplikaci) refluxní nemoci jícnu tj. opakovaného a obtěžujícího návratu žaludečního obsahu do jícnu. Bohužel na základě refluxních symptomů nelze usuzovat na stupeň změn na sliznici jícnu. U pacientů s letitým dlouhotrvajícím gastroezofageálním refluxem, zvláště u obézních mužů ve věku nad 50 let je riziko vývoje BJ vyšší.
V posledních letech byly získány nové informace o epidemiologii BJ, riziku vývoje karcinomu, jsou k dispozici nové diagnostické i terapeutické možnosti.
Tabulka 1
Barrettův jícen je stav, kdy je část původní sliznice jícnu s dlaždicovým epitelem nahrazena metaplastickým cylindrickým epitelem. Tato oblast bývá endoskopicky (makroskopicky) viditelná a histologicky by měla obsahovat tzv. intestinální metaplázii.
Existují stálé nejasnosti o tom, jaký typ metaplastického cylindrického epitelu (zda jen tzv. specializovaná intestinální metaplazie s pohárkovými buňkami nebo i cylindrický epitel fundu a kardie) je nezbytný pro stanovení diagnózy Barrettova jícnu a pro následné riziko vznik adenokarcinomu a zařazení do sledování. Většina expertů i český doporučený postup považují za nezbytný průkaz specializované intestinální metaplazie. Nicméně lze v této oblasti očekávat vývoj názorů dle dalších získaných dat.
U zdravých osob je hranice cylindrického žaludečního a dlaždicového jícnového epitelu ve stejné úrovni s morfologickou hranicí jícnu a žaludku. Endoskopicky lze hranici mezi jícnem a žaludkem určit ve výši horního zakončení žaludečních řas. Makroskopicky lze hranici epitelů vidět jak rozhranní mezi světle růžovým epitelem jícnu a lososově červeným cylindrickým epitelem žaludku. U pacientů s Barrettovým jícnem je toto rozhranní sliznic posunuto proximálně do jícnu ve formě cirkulární nebo různě vybíhajících jazyků.
První popis tohoto nálezu pochází z roku 1950 od Normana Barretta. Domníval se, že se jedná o vrozenou abnormalitu. Pozdějším výzkumem se prokázalo, že jde o stav získaný v důsledku dlouhodobého gastroezofageálního refluxu. Relativně vysoký výskyt adenokarcinomu jícnu v terénu Barrettova jícnu ho zařadil mezi prekancerózy. Riziko vývoje adenokarcinomu u osob s Barrettovým jícnem je asi 30-40 krát vyšší než u osob bez něj.
Adenokarcinom jícnu se vyvine během sledování asi u 0,2-0,5% pacientů s BJ za rok. Dřívější údaje uváděly ještě vyšší incidenci, naopak recentní data podporují dolní hranici rozmezí.
Riziko vzniku adenokarcinomu stoupá ze zachyceným stupněm dysplazie v metaplastickém epitelu. Dysplazii lze hodnotit na nízký(LGD) a vysoký (HGD)stupeň. Roční riziko adenokarcinomu u LGD je asi 0,5-1%, u HGD 4-6%.
Standardní diagnostika je BJ endoskopická s potvrzením odběrem biopsie z oblasti distálního jícnu. Neměla by se provádět ve fázi aktivní ezofagitidy, ale až po jejím zhojení při léčbě. Endoskopický nález je popisován pomocí tzv. Pražské C a M klasifikace. Jde o strukturované hodnocení cirkulárního segmentu (C) a maximální výšky vybíhajících jazyků (M).
Stěžejním úkolem endoskopické dispenzarizace pacientů s prokázaným BJ je zachycení časných dysplastických a neoplastických změn a možnost jejich kurativního řešení.
Možnosti moderní endoskopické techniky umožňuji detailní přehlédnutí segmentu metaplastické sliznice a záchyt případných viditelných nepravidelností. K vyšetření pacienta s BJ je vhodné využít nejlepší endoskop na pracovišti s vysokým rozlišením. Ke zlepšení vykreslení reliéfu sliznice lze použít lokální aplikaci acidum aceticum. Metaplastický respektive dysplastický epitel odlišně váže i specifická barviva (metyl modř, lugolův roztok). Modifikace světleného spektra a elektronické zpracování v endoskopu (NBI, I-scan, FICE) umožní zvýraznění sliznice a cévních struktur a opět záchyt odlišností. Všechny tyto techniky umožňují více času věnovat pátrání po diskrétních abnormalitách, než ihned začít odebírat biopsie naslepo, což většinou způsobí krvácení ze sliznice a ztrátu přehlednosti (‘See more, biopsy less !’). V případě, že nejsou abnormity patrné odebírají se biopsie každé 2 cm ze všech čtyřech kvadrantů.
Tabulka 2: Doporučený postup dispenzarizace nemocných s BJ
Pacient s BJ by měl dostávat plnou antirefluxní terapii vedoucí k potlačení produkce žaludeční kyseliny inhibitory protonové pumpy (2x20 mg omeprazol, 2x30 mg lanzoprazol, 2x40 mg pantoprazol) bez ohledu na přítomnost refluxních symptomů. Nejsou k dispozici důkazy že adekvátní antisekreční léčba chrání před vznikem karcinomu, ale na její určitý pozitivní vliv lze nepřímo usuzovat. Snížení rizika nebylo přímo prokázáno ani po účinné antirefluxní operaci. Sledování pacientů i po ní by mělo být stejné.
Uznávaným důvodem k endoskopické intervenci je v současné době nález těžké dysplazie pro velké riziko vzniku následného či koincidujícího adenokarcinomu a odstranění již prokázaného adenokarcinomu v časném stadiu. Kontraindikovány jsou léze s vředem a infiltrující sm 2–3, dále je nutno zhodnotit stupeň diferenciace, makroskopický vzhled a velikost a riziko případného chirurgického výkonu. Pětileté přežití pacientů po slizniční resekci časného adenokarcinomu je lepší než 30 denní pooperační mortalita v případě resekce jícnu.
Rozlišujeme dva základní typy endoskopické léčby – endoskopickou resekci a ablaci.
Při resekci je endoskopicky snášena sliznice pomocí vytvoření ‘pseudopolypů’ podpichem a nasátím do nádstavce endoskopu a následným seříznutím diatermickou kličkou. Materiál lze vybavit k histologickému vyšetření. Někdy je nutné postupovat po částech a i na několik etap.
Ablační metody vedou různým mechanismem ke zničení metaplastického epitelu in situ. Nevýhodou je nemožnost histologického zhodnocení celé postižené oblasti. K ablaci lze využít koagulaci pomocí APC (argonové plazmy), fotodynamickou terapii nebo jako novinku radiofrekvenční ablaci povrchové vrstvy sliznice pomocí elektrody na balónu (HALO). Tato ablační technika se jeví perspektivní bez rizika reziduí i vzniku komplikací – stenóz.
Nové možnosti vyhledávání rizikových osob s BJ s vyšším rizikem vývoje karcinomu by mohlo být založeno na detekci molekulárně biologických markerech (p53, KRT1, COX2). Vysoká exprese genu cyklooxygenázy 2 a její význam v proliferaci by mohl být teoreticky ovlivnitelný jejími inhibitory. V tuto chvíli vzhledem k absenci prokázaného pozitivního efektu a riziku nežádoucích účinků není léčba selektivními i neselektivními inhibitory COX2 v chemoprofylaxi indikována.
Shrnutí
Nejvýznamnější prekancerózou jícnu je tzv. Barrettův jícen. Vzniká v důsledku dlouhotrvajícího gastroezofageálního refluxu. Pacienti s BJ by měli být pravidelně endoskopicky dispenzarizováni. Nezbytnou součástí léčby je účinná antirefluxní terapie. V případě průkazu těžkého stupně dysplazie nebo časného adenokarcinomu je indikována intervence – endoskopická resekce nebo ablace, případně resekce jícnu.
Z praktického hlediska má význam též vyšetřování a kontroly u pacientů s achalázií, po poleptání jícnu a při současné přítomnosti karcinomu hlavy a krku.
Datum přednesení příspěvku: 22. 4. 2011
