Konference: 2010 XXXIV. Brněnské onkologické dny a XXIV. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Gastrointestinální nádory
Téma: Postery
Číslo abstraktu: 198p
Autoři: MUDr. Břetislav Gál, Ph.D.; major MUDr. Pavel Hort
Úvod
Více než 90 % maligních tumorů hrtanu se rozvíjí z prekurzorových epiteliálních lézí. Přednádorové léze jsou definovány jako takové změny epitelu, které přestavují zvýšené riziko maligní transformace směrem ke spinocelulárnímu karcinomu. Mezi faktory přispívající k jejich rozvoji řadíme kouření, alkohol a gastroezofageální reflux. Cílem naší retrospektivní analýzy bylo zhodnocení souboru pacientů s diagnostikovanou laryngeální prekurzorovou lézí v letech 2000-2005 na ORL klinice FN u sv. Anny ve vztahu k riziku maligní transformace v průběhu minimálně 5-letého sledování.
Klinické vyšetření
Při základním laryngoskopickém vyšetření ORL specialistou mají přednádorové epitelové léze hrtanu charakter převážně bělavých, červených či smíšených povrchových slizničních změn. Zatímco homogenní leukoplakie (bělavé léze) představují menší riziko maligní transformace a často odpovídají benigní hyperplázii, smíšené a červené léze (erytroplakie) znamenají vyšší riziko malignizace a vykazují vyšší frekvenci i grading dysplázií. Žádný z těchto makroskopických klinických nálezů však není směrodatný a histopatologické vyšetření je nezbytné ke stanovení diagnózy a biologického potenciálu přednádorové léze.
Histopatologie
Standardem vyšetření je konvenční histopatologické mikroskopické vyšetření H-E bloků s vyhodnocením architektonických a cytologických znaků. Existuje však více než 20 klasifikačních schémat prekurzorových lézí hrtanu. Histopatology nejčastěji používaným systémem gradingu laryngeálních epiteliálních lézí je klasifikace dle WHO a Ljubljanská klasifikace.
Dle WHO přednádorové epiteliální slizniční změny sliznice hrtanu představují široké spektrum změn od benigní keratózy až ke karcinomu in situ. Hyperplázie je zvýšení počtu buněk. Může se týkat spinózní vrstvy (akantóza) a/nebo bazálních/parabazálních buněk Architektonicky léze vykazuje pravidelnou stratifikaci bez celulárních atypií. Riziko maligní transformace je udáváno 0-3 %. Dysplázie (atypická hyperplázie) je charakterizována změnami architektoniky doprovázenými cytologickými aty-piemi. WHO systém dělí dysplázie na 3 stupně, lehké, střední a těžké. U lehké dysplázie jsou architektonické poruchy a cytologické atypie epitelu limitovány na dolní třetinu epitelu (bazální/parabazální vrstvu), u střední dysplázie zasahují změny do střední třetiny epitelu a u těžké dysplázie i do povrchové spinózní vrstvy. Riziko malignizace se zvyšuje se stupněm dysplázie. U lehké dysplázie je udáváno mezi 0-30 %, u střední dysplázie 0-40 % au těžké dysplázie 20-57 %. Ukarcinomu in situ jsou změny architektoniky přítomny v plné šíři epitelu, jsou doprovázeny výraznými cytologickými atypiemi s přítomností mitotických figur a superficiálních mitóz. Teoretický koncept karcinomu in situ předpokládá, že došlo k maligní transformaci, ale dosud není přítomna invaze přes bazální membránu epitelu. Riziko maligní transformace je udáváno až 80 %.
Druhou nejčastější klasifikací je Ljubljanská klasifikace, která rozeznává 3 základní stupně epiteliálních lézí. Prostá a abnormální hyperplázie představuje benigní (nerizikovou) kategorii. Atypická hyperplázie (rizikový epitel) je potencionálně maligní a karcinom in situ je již považován za intraepiteliální malignitu, ale neinvazivní.
Cílem histopatologického vyšetření z pohledu otolaryngologa by mělo být stanovení přesné hranice mezi neškodnou hyperplázií a lézí s rizikem potencionální malignizace, což je rozhodující pro volbu odlišného terapeutického a dispenzárního přístupu. Existence velkého počtu klasifikačních schémat a nejednotnost morfologických kritérií vyjadřuje poměrně nízkou spolehlivost a výraznou variabilitu histopatologického hodnocení. Abbey a spol. zkoumal míru spolehlivosti WHO 4-stupňového gradingu a zjistil jen 50,5 % míru souhlasu shodných nálezů mezi histopatology, oproti 81% míře shody s použitím binárního systému (dysplázie versus bez dysplázie). Snahy o zjednodušení tak vedly k definování „low-grade" lézí, mezi něž řadíme prostou hyperplázii a lehkou dysplázii a „high-grade" lézí, kam náleží středně těžká a těžká dysplázie a karcinom in situ.
Terapie
Mezi léčebné modality řadíme sledování, chirurgické postupy a radioterapii. Na našem pracovišti jsou pacienti s prekurzorovými lézemi sledováni ve specializované onkochirurgické ambulanci v pravidelných intervalech dle zásad onkologické dispenzarizace. Chirurgické postupy zahrnují široké spektrum endolaryngeálních endoskopických výkonů, od prosté a lalokové mikrolaryngoskopické excize u tzv. low-grade lézí, až po stripping hlasivky a CO2 laserovou chordektomii II-III preferované u high-grade lézí. Radioterapie je rezervována pro léčbu ca in situ tehdy, je-li léze lokalizována v endoskopicky hůře přístupné oblasti (přední komisura, subglotický prostor) a u recidiv po předchozích opakovaných zákrocích.
Soubor pacientů
Na klinice otorinolaryngologie FN U sv. Anny byla v letech 2000-2004 histopatologicky diagnostikována prekurzorová léze (dysplázie či abnormní/atypická hyperplázie) u 49 pacientů. Ze sledovaného souboru pacientů byli vyřazeni pacienti, u nichž byla prokázána prostá hyperplázie. Z tohoto počtu bylo 39 mužů a 10 žen. Věkové rozmezí pacientů bylo 30-77 let, přičemž průměrný věk v době stanovení diagnózy činil 54 let. Diagnostika prekurzorové léze byla stanovena na základě mikrolaryngoskopického vyšetření, excize léze a následné verifikaci mikroskopickým histopatologickým vyšetřením H-E bloků. Všichni pacienti byli sledováni minimálně 5 let. Ve sledovaném období u jednoho pacienta došlo k progresi dysplázie v neinvazivní karcinom in situ a byla provedena laserová chordektomie III. U 3 pacientů byla zaznamenána progrese do invazivního spinocelulárního karcinomu, tj. u 6,1 %. U 2 z těchto pacientů s časným glotickým karcinomem byla indikována léčba ozářením. U 1 pacienta, který nedodržel dispenzární doporučení a nedocházel na pravidelné kontroly byl diagnostikován pokročilý tumor hrtanu a byla indikována totální laryngektomie. U 2 pacientů v souboru došlo k rozvoji duplicitního karcinomu v jiné než hrtanové lokalizaci, v jednom případě karcinomu kořene jazyka, ve druhém případě karcinomu plic. U všech uvedených pacientů s progresí prekurzorové léze do neinvazivního ca in situ, invazivního glotického karcinomu či duplicitního karcinomu byla shledána asociace s kouřením jako rizikovým faktorem maligní transformace. Přes doporučení tito pacienti významně neredukovali či neeliminovali kouření.
Závěr
Dle publikovaných follow-up studií laryngeálních prekurzorových lézí je riziko maligní transformace udáváno mezi 3,811,2 %. Výsledky naší retrospektivní analýzy jsou ve shodě s literárními údaji a riziko malignizace hrtanových prekanceróz v našem souboru činilo 6,1 %. Základem úspěšného managementu přednádorových lézí hrtanu je časná diagnostika, následný adekvátní chirurgický výkon, eliminace rizikových faktorů (zejména kouření) a důsledné a dlouhodobé sledování.
Více než 90 % maligních tumorů hrtanu se rozvíjí z prekurzorových epiteliálních lézí. Přednádorové léze jsou definovány jako takové změny epitelu, které přestavují zvýšené riziko maligní transformace směrem ke spinocelulárnímu karcinomu. Mezi faktory přispívající k jejich rozvoji řadíme kouření, alkohol a gastroezofageální reflux. Cílem naší retrospektivní analýzy bylo zhodnocení souboru pacientů s diagnostikovanou laryngeální prekurzorovou lézí v letech 2000-2005 na ORL klinice FN u sv. Anny ve vztahu k riziku maligní transformace v průběhu minimálně 5-letého sledování.
Klinické vyšetření
Při základním laryngoskopickém vyšetření ORL specialistou mají přednádorové epitelové léze hrtanu charakter převážně bělavých, červených či smíšených povrchových slizničních změn. Zatímco homogenní leukoplakie (bělavé léze) představují menší riziko maligní transformace a často odpovídají benigní hyperplázii, smíšené a červené léze (erytroplakie) znamenají vyšší riziko malignizace a vykazují vyšší frekvenci i grading dysplázií. Žádný z těchto makroskopických klinických nálezů však není směrodatný a histopatologické vyšetření je nezbytné ke stanovení diagnózy a biologického potenciálu přednádorové léze.
Histopatologie
Standardem vyšetření je konvenční histopatologické mikroskopické vyšetření H-E bloků s vyhodnocením architektonických a cytologických znaků. Existuje však více než 20 klasifikačních schémat prekurzorových lézí hrtanu. Histopatology nejčastěji používaným systémem gradingu laryngeálních epiteliálních lézí je klasifikace dle WHO a Ljubljanská klasifikace.
Dle WHO přednádorové epiteliální slizniční změny sliznice hrtanu představují široké spektrum změn od benigní keratózy až ke karcinomu in situ. Hyperplázie je zvýšení počtu buněk. Může se týkat spinózní vrstvy (akantóza) a/nebo bazálních/parabazálních buněk Architektonicky léze vykazuje pravidelnou stratifikaci bez celulárních atypií. Riziko maligní transformace je udáváno 0-3 %. Dysplázie (atypická hyperplázie) je charakterizována změnami architektoniky doprovázenými cytologickými aty-piemi. WHO systém dělí dysplázie na 3 stupně, lehké, střední a těžké. U lehké dysplázie jsou architektonické poruchy a cytologické atypie epitelu limitovány na dolní třetinu epitelu (bazální/parabazální vrstvu), u střední dysplázie zasahují změny do střední třetiny epitelu a u těžké dysplázie i do povrchové spinózní vrstvy. Riziko malignizace se zvyšuje se stupněm dysplázie. U lehké dysplázie je udáváno mezi 0-30 %, u střední dysplázie 0-40 % au těžké dysplázie 20-57 %. Ukarcinomu in situ jsou změny architektoniky přítomny v plné šíři epitelu, jsou doprovázeny výraznými cytologickými atypiemi s přítomností mitotických figur a superficiálních mitóz. Teoretický koncept karcinomu in situ předpokládá, že došlo k maligní transformaci, ale dosud není přítomna invaze přes bazální membránu epitelu. Riziko maligní transformace je udáváno až 80 %.
Druhou nejčastější klasifikací je Ljubljanská klasifikace, která rozeznává 3 základní stupně epiteliálních lézí. Prostá a abnormální hyperplázie představuje benigní (nerizikovou) kategorii. Atypická hyperplázie (rizikový epitel) je potencionálně maligní a karcinom in situ je již považován za intraepiteliální malignitu, ale neinvazivní.
Cílem histopatologického vyšetření z pohledu otolaryngologa by mělo být stanovení přesné hranice mezi neškodnou hyperplázií a lézí s rizikem potencionální malignizace, což je rozhodující pro volbu odlišného terapeutického a dispenzárního přístupu. Existence velkého počtu klasifikačních schémat a nejednotnost morfologických kritérií vyjadřuje poměrně nízkou spolehlivost a výraznou variabilitu histopatologického hodnocení. Abbey a spol. zkoumal míru spolehlivosti WHO 4-stupňového gradingu a zjistil jen 50,5 % míru souhlasu shodných nálezů mezi histopatology, oproti 81% míře shody s použitím binárního systému (dysplázie versus bez dysplázie). Snahy o zjednodušení tak vedly k definování „low-grade" lézí, mezi něž řadíme prostou hyperplázii a lehkou dysplázii a „high-grade" lézí, kam náleží středně těžká a těžká dysplázie a karcinom in situ.
Terapie
Mezi léčebné modality řadíme sledování, chirurgické postupy a radioterapii. Na našem pracovišti jsou pacienti s prekurzorovými lézemi sledováni ve specializované onkochirurgické ambulanci v pravidelných intervalech dle zásad onkologické dispenzarizace. Chirurgické postupy zahrnují široké spektrum endolaryngeálních endoskopických výkonů, od prosté a lalokové mikrolaryngoskopické excize u tzv. low-grade lézí, až po stripping hlasivky a CO2 laserovou chordektomii II-III preferované u high-grade lézí. Radioterapie je rezervována pro léčbu ca in situ tehdy, je-li léze lokalizována v endoskopicky hůře přístupné oblasti (přední komisura, subglotický prostor) a u recidiv po předchozích opakovaných zákrocích.
Soubor pacientů
Na klinice otorinolaryngologie FN U sv. Anny byla v letech 2000-2004 histopatologicky diagnostikována prekurzorová léze (dysplázie či abnormní/atypická hyperplázie) u 49 pacientů. Ze sledovaného souboru pacientů byli vyřazeni pacienti, u nichž byla prokázána prostá hyperplázie. Z tohoto počtu bylo 39 mužů a 10 žen. Věkové rozmezí pacientů bylo 30-77 let, přičemž průměrný věk v době stanovení diagnózy činil 54 let. Diagnostika prekurzorové léze byla stanovena na základě mikrolaryngoskopického vyšetření, excize léze a následné verifikaci mikroskopickým histopatologickým vyšetřením H-E bloků. Všichni pacienti byli sledováni minimálně 5 let. Ve sledovaném období u jednoho pacienta došlo k progresi dysplázie v neinvazivní karcinom in situ a byla provedena laserová chordektomie III. U 3 pacientů byla zaznamenána progrese do invazivního spinocelulárního karcinomu, tj. u 6,1 %. U 2 z těchto pacientů s časným glotickým karcinomem byla indikována léčba ozářením. U 1 pacienta, který nedodržel dispenzární doporučení a nedocházel na pravidelné kontroly byl diagnostikován pokročilý tumor hrtanu a byla indikována totální laryngektomie. U 2 pacientů v souboru došlo k rozvoji duplicitního karcinomu v jiné než hrtanové lokalizaci, v jednom případě karcinomu kořene jazyka, ve druhém případě karcinomu plic. U všech uvedených pacientů s progresí prekurzorové léze do neinvazivního ca in situ, invazivního glotického karcinomu či duplicitního karcinomu byla shledána asociace s kouřením jako rizikovým faktorem maligní transformace. Přes doporučení tito pacienti významně neredukovali či neeliminovali kouření.
Závěr
Dle publikovaných follow-up studií laryngeálních prekurzorových lézí je riziko maligní transformace udáváno mezi 3,811,2 %. Výsledky naší retrospektivní analýzy jsou ve shodě s literárními údaji a riziko malignizace hrtanových prekanceróz v našem souboru činilo 6,1 %. Základem úspěšného managementu přednádorových lézí hrtanu je časná diagnostika, následný adekvátní chirurgický výkon, eliminace rizikových faktorů (zejména kouření) a důsledné a dlouhodobé sledování.
Datum přednesení příspěvku: 22. 4. 2010
