Predikce recidivy DCIS

Se zavedením mamografického skríningu významně vzrostl počet zachycených preinvazivních stádií karcinomu prsu – duktálního karcinomu in situ (DCIS), který byl dříve diagnostikován v 1-2%, jako náhodný nález a dnes představuje 15 -20% všech diagnostikovaných karcinomů.

Vzhledem k malému počtu dříve diagnostikovaných DCIS, byla tato jednotka na periferii zájmu nejen patologů, ale i chirurgů a onkologů. Dnes se stává DCIS stále významnější nejen pro narůstající četnost výskytu, ale i pro neznalost jeho biologického chování. DCIS je rovněž vhodným materiálem ke studiu invaze a vzniku invazivního karcinomu..

DCIS je definován jako proliferace maligních epitelových buněk bez známek invaze do bazální membrány. Vzhledem k vždy ne zcela jednoznačně vyjádřeným morfologickým charakteristikám může být obtížné odlišení od atypické duktální hyperplazie nebo od mikroinvazivního karcinomu (DCISM). Proto provádějí někteří patologové k potvrzení diagnózy DCIS i imunohistochemické vyšetření na přítomnost myoepiteliáních buněk. Podle morfologických a prognostických kriterií se rozlišuje low-risk DCIS a high-risk DCIS, které má výrazný potenciál lokálně recidivovat a metastazovat do axilárních uzlin. Morfologickým podkladem high-risk leze je komedo typ a přítomnost nekróz.

DCIS je velmi často multifokální a nádorové buňky se šíří v duktech do dalších oblastí žlázy. Toto šíření se nazývá extenzivní intraduktální komponenta (EIC). Kromě DCIS sdruženého s mikrokalcifikacemi existuje i forma DCIS, která se nemanifestuje mikrokalcifikacemi a její nalezení ve tkání je problematické, vzhledem k tomu, že nemá klinický korelát. Tato forma je často lokalizovaná periferně od mikrokalcifikací. Obě tyto formy se často vyskytují v tkáni současně. Ideální histopatologické vyšetření u DCIS by mělo tkáň vyšetřit v celém rozsahu i s okraji. To v praxi není vzhledem k multifokalitě změn a velikosti vyšetřovaného materiálu mnohdy reálné. Proto se může stát, že ložisko mikroinvaze (invaze do 1mm) či již invazivní karcinom unikne vyšetření. Tuto možnost potvrzují práce, kdy při vyšetření axilárních uzlin u pacientek s DCIS byly nalezeny metastázy v 2-8 % případů. Proto jsou nyní intenzivně hledány faktory, na základě kterých je možno predikovat biologické chování DCIS. Prvním krokem bylo rozdělení DCIS na low a high grade leze. Zatímco ve skupině všech DCIS dochází k metastatickému postižení v 1-2%, ve skupině s high grade lezí jsou axilární uzliny postiženy v 8 - 12 %, při použití imunohistochemických metod dokonce až v 31 % (Dowlatshahi)..

Metastatické postižení spádových lymfatických uzlin má u karcinomu prsu zásadní význam, nejen pro prognozu, ale i pro další léčbu. Nález mikrometastáz v SN je spojen se statisticky významným zkácením disease-free interval i se snížením overall survival. S tímto faktem korelují i výsledky prospektivní randomizované studie NSABP B-17: 1,5 % pacientů s DCIS zemřelo do 8 let na generalizovaný karcinom prsu.

Odhad rizika recidivy u pacientek s DCIS byl zkoumán mnoha autory. Jedním z nejznámějších je Silversteinem navržený van-Nuys Prognostic Index. Tento index hodnotí rozměr DCIS, jeho vzdálenost k okrajům řezu a grading spolu s výskytem nekros a věk pacientek. Všechny 4 kategorie jsou skorovany od 1-3 bodů. Pro nejrizikovější skupinu s nejvyšším skóre 10-12 mělo do 8 let lokální recidivu dokonce 64% pacientek (Silverstein 2002 viz tabulka).


Kerlikowske rozděluje rizikové faktory podle charakteru recidivy ( DCIS a invazivní karcinomy). Pro recidivu ve formě DCIS jsou to: věk pod 50 let, grading 1, detekce mamografem (bez klinického korelátu). Recidiva ve formě invazivníhoi karcinomu bly častější u pacientek s hmatnou lézí a vyšším gradingem. Lagios retrospektivně hodnotil rekurenci ve vztahu k lemu zdravé tkáně. V případě velikosti lemu minimáln 10 mm byla rekurence DCIS v 7% a v případě lemu pod 1 mm v 67 %.

Závěr.

DCIS se stává velmi důležitou entitou nejen pro svojí narůstající četnost, ale i pro záludnost jeho biologického chování. Riziko rekurence je vyšší u pacientkek mladších 45 let, u hmatných DCIS, při velikosti léze větší než 10 mm, při gradingu 2 a 3, při přítomnosti komedonekroz a při nedostatečném lemu zdravé tkáně při provedené excizi. Recidivy mohou mít formu jak DCIS, tak i invazivního karcinomu a nezřídka se vyskytují po 15 i více letech po skončené léčbě.

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZČR NR/8807-3.
skoreNexcize RTpdoporučení4 - 610197%100%n.s.excize7 - 920968%85%0,017excize + RT10 - 12230%36%0,026mastektomiebez recidivy 8 let