Praktický lékař a preventivní programy v onkologii

Přes významný posun v očekávané délce středního života u obou pohlaví v posledních dvou dekádách, je vývoj v oblasti onkologické morbidity a mortality stále nepříznivý. České zdravotnictví před rokem 1989 proklamovalo svoje preventivní zaměření v řadě celonárodních preventivních programů. Jejich efektivita nebyla nikdy řádně zhodnocena. Pojetí propojení léčebně-preventivní péče ale zůstalo pod kůží lékařům primární péče, zejména ve vztahu ke kardiovaskulárním onemocněním. Navštívil jsem za poslední desetiletí řadu praxí v zemích EU, ale nikde jsem se nesetkal např. s tak častým preventivním měřením tlaku, pro naše lékaře automatickým, ale i dalšími preventivně zaměřenými intervencemi.
V oblasti onkologické prevence je situace složitější. Celkové necílené preventivní prohlídky mají jen zanedbatelně vyšší šanci záchytu onkologického onemocnění v časném stadiu oproti záchytu na základů při přítomnosti symptomů. V primární prevenci máme příliš obecná a nepřesvědčivá doporučení. Cílené programy včasného záchytu a sekundární prevence vyžadují naplnění přísných kriterií, aby byly eticky přijatelné, efektivní a ekonomicky průchodné. Tato kritéria nejcitlivěji vnímá právě praktický lékař, který nechce zbytečně obtěžovat a stresovat pacienta ani neefektivně utrácet čas a prostředky. Úspěch zdaleka nezávisí jen na ochotě a nadšení poskytovatelů, ale především na vůli občanů přijímat zásady primární prevence a podrobit se preventivním zákrokům. To je třeba podporovat cílenou mediální kampaní a nejlépe dalšími motivačními nástroji.

Úvod
Praktický lékař (PL) má nejlepší předpoklady a příležitosti být klíčovým zprostředkovatelem masově individualizované prevence a podpory zdraví. Je k tomu předurčen svými vědomostmi, svou znalosti pacienta, jeho rodiny, anamnézy a prostředí ve kterém žije a pracuje a schopnosti posoudit hodnoty a preference pacienta. Prevence není zvláštním oborem medicíny, ale je integrální součástí poskytováni lékařské peče. V případě péče, poskytované praktickým lékařem to znamená, že každá konzultace může být příležitostí k intervenci ve smyslu primární nebo sekundární prevence a při každé konzultaci hodnotí PL individuální riziko závažného onemocněni pacienta, vztažené k problému, který prezentuje.
Jak narůstají možnosti moderní medicíny v léčbě nádorových onemocněni a zejména efektivita profylaktických a léčebných zásahů v časných stádiích nemoci, tak roste odpovědnost lékařů prvního kontaktu za časné rozpoznaní nádoru a jejich úloha v sekundární prevenci. Příkladem intervencí sekundární prevence je u nás rozběhnutý program screeningu nádoru tlustého střeva a konečníku ⁽¹⁾.
Ve světě jasně převažuje názor, že smysl má především prevence cílená, a to jen ta, která je podepřena medicínskými důkazy a splňuje podmínky ekonomické efektivity.

MOŽNOSTI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V PRIMÁRNÍ ONKOLOGICKÉ PREVENCI

Možnosti praktického lékaře v primární prevenci nádorových onemocnění a v primární prevenci vůbec jsou omezené. Přesto existuji podklady pro dietní poradenství a ovlivňování životního stylu našich pacientů, které jsou obecně přijímány jako zásady snižující riziko nádorů. V těchto doporučeních by měli být praktičtí lékaři jednotní. Patři mezi ně zvýšeni podílu vlákniny ve stravě, omezení podílu živočišných tuků, omezeni spotřeby červeného masa a omezeni konzumace alkoholu, nekuřáctví, udržováni ideální váhy a zavedeni režimu pravidelné stolice, pohyb, cvičení a ochrana před nadměrným osluněním.
U některých opatřeni primární prevence je předpokladem obecný dopad, některá jsou specifická pro určitou lokalizaci nebo typ nádoru, jako např. sluněni u nádoru kůže.
V poslední době vzbudily pozornost např. studie souvislosti spotřeby piva a nádoru tlustého střeva. Svědčí o tom studie dánských autorů (Pedersen a spol., 2003)⁽³⁾, kteří prokázali více než trojnásobné zvýšeni rizika rakoviny tlustého střeva u těch, kdo vypili více než 14 standardních sklenic piva (standardní sklenice odpovídá zhruba našemu ”malému pivu”) nebo více než 14 standardních odlivek destilátu (zhruba našich 14 ”malých panáků”) za týden. Sharpe a spol. ⁽⁴⁾ (2002) na základě vyšetření více než 500 osob výslovně zmiňuje jako rizikový faktor pravě pivo a to zejména co se týče rakoviny v dolní části tlustého střeva a rakoviny konečníku. I starší práce (Kuneho a Vitetta, 1992) ⁽⁵⁾ považuji pivo za nejrizikovější alkoholický nápoj z tohoto hlediska a také nabízejí možné mechanismy tohoto efektu, k nimž patři stimulace sliznice tlustého střeva a konečníku, imunosupresivní efekt alkoholu, aktivace jaterních prokancerogenů, změny ve složeni žluči a obsah nitrosaminu v alkoholických nápojích.
Jedná se o dobrý přiklad složité situace PL, který může pacienta na základě těchto poznatků jako autorita informovat a pivo nedoporučit, nicméně nemůže mu za jeho compliance nic slíbit. Prevence přináší praktickým lékařům častěji frustraci než profesionální uspokojení. Praktický lékař málokdy vidi efekt preventivní činnosti, ale častěji vnímá komplikace, které ji provázejí, její vedlejší účinky a omezování pacienta.
Do oblasti, kde se studují možné primární preventivní efekty, patři snížení rizika rakoviny střev po podávání kys. Acetylosalicylové nebo nesteroidních antirevmatik a snížení rizika rakoviny žaludku po eradikaci Helicobacter pylori.
Rakovina je onemocněním z poruch genomu a proto její primární eliminace je v nedohlednu. Z uvedeného vyplývá, že lékařům v praxi nezbývá, než se soustředit na včasný záchyt a sekundární prevenci nádorů.

PRAKTICKÝ LÉKAŘ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Záchyt časných stádií nádorů a prekanceróz významně ovlivňuje perspektivu nemocných, jak z hlediska 5-ti letého přežití, tak z hlediska kvality Života. Jen málokteré nádory však dávají dobrou šanci být rozpoznány v asymptomatickém nebo časném stadiu a u málokterých z těch, které tuto šanci dávají, toho dokážeme využít.
Sekundární prevence vyžaduje dobrou spolupráci lékaře a jeho pacienta a vnější podporu obou. Aby byla laiky pochopena a akceptována, potřebuje silnou osvětu a mediální podporu. Aby byla přijata lékaři, musí existovat nejen motivace odborná, profesionální i ekonomická.
Praktický lékař by měl vychovávat pacienty v tom smyslu, aby věnovali pozornost varovným známkám, jako jsou nehojicí se nebo krvácející eflorescence na kůži, resistence neznámého původu, neustupující chrapot nebo kašel, změny v pasáži moči a stolice, krev ve stolici nebo v moči, trvalá bolest, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti. Tato klíčová součást zdravotní výchovy by měla být podporována státem a nestátními organizacemi.
Praktický lékař by měl být schopen pacientům vysvětlit význam cílených preventivních činností, jako jsou vyšetřeni kůže, cytologie čípku, vyšetřeni prsů, vyšetřeni konečníku, vyšetřeni stolice na okultní krvácení, vyšetřeni moči a dalších laboratorních markerů a v rámci své preventivní činnosti také vyšetřeni, které jsou v jeho kompetenci, provádět.

Role praktického lékaře v časné diagnostice nádorů:
a) v přístupu k pacientům symptomatickým
b) v přístupu k pacientům symptomatickým, a to ve spolupráci se specialisty v případě selektivní depistáže vysoce rizikových pacientů a zejména v případě populační depistáže průměrně rizikových symptomatických pacientů.

a) Role PL v diagnostice nádorů u symptomatických pacientů
56 francouzských praktických lékařů odhalilo za 24 měsíců 351 nádorových onemocnění. Jednalo se v 16,5 % o kolorektální karcinom, v 13,1 % o nádor prsu, v 10,2 % o bronchogenní karcinom, v 9,9 % o nádor prostaty a v 8,8 % nádor kůže. Lékaři se zaměřili na to, co je přivedlo k odhaleni nádorů. Výsledky ukazuje následující tabulka.



Smyslem tohoto příkladu je ukázat, že v současné době i do budoucnosti platí, že i přes zavedení cílených preventivních programů, je a bude každodenní poctivá klinická práce praktických lékařů pro detekci nádorů nejvýznamnější.
Praktický lékař se v praxi setkává se záplavou nejrůznějších symptomů, nejrůznějším způsobem prezentovaných. U každého pacienta pak provádí hodnocení individuálního onkologického rizika.
Tak např. vysoká prevalence obtíží se vztahem k trávicímu traktu neumožňuje ani teoreticky, a to ani v zemích s dobrou dostupnosti endoskopie, podrobit všechny pacienty vyšetřeni, směřující k exaktnímu stanoveni diagnózy. Hodnoceni individuálních rizik u pacientů souvisí i s vytvářením doporučených postupů a se strategii pro praxi. Praktický lékař by se ve své léčebně preventivní činnosti neměl nechat tlačit k „defenzivní medicíně“, tedy rozesílání pacientů na různá vyšetření včetně invazivních „ jen tak pro jistotu“. Každá indikace by měla být výsledkem racionální úvahy, vycházející ze zhodnoceni klinické situace, zkušenosti lékaře a příslušného doporučení (medicínského důkazu), s ohledem na místní (národní) epidemiologická data, která jsou k dispozici pro zvažované nádorové onemocnění.

b) Role PL v diagnostice nádorů u asymptomatických pacientů
Riziko výskytu nádorů v populaci se mění s věkem. Kromě toho lze u některých konkrétních nádorů identifikovat hereditární a familiární vazby a další okolnosti, které mění asymptomatickou populaci na vysoce rizikovou a na populaci s průměrným (nízkým) rizikem.
Vysoce rizikové osoby jsou nebo měly by být zařazeny do dispenzárních programů, vedených specialisty. Role praktického lékaře zde spočívá:

• v podílu na vyhledávání těchto osob
• 
  
• ve sdílení péče o tyto osoby s příslušným specialistou
• 
  
• v kontrole plnění dispenzárních programů (pacienta, specialisty)

Příkladem jsou ženy se zvýšeným rizikem nádoru prsu, pacienti s kožními prekancerózami, příbuzní 1.stupně pacientů s nádory tlustého střeva, atd.
Pro osoby s průměrným rizikem jsou určeny pravidelné preventivní prohlídky, jejichž součástí je onkologická prevence a depistážní onkologické programy.
Obsah preventivní prohlídky je dán Zdravotním řádem. Kromě anamnézy, která by měla obsahovat i cílené dotazy, popsané výše, se onkologická prevence skládá z fyzikálního vyšetření, zejména vyšetření kůže, vyšetření prsou, varlat a konečníku prstem. Následovat by měla obecná i cílení preventivní intervence a poučení pacienta o vlastní nádorové sebekontrole. Součástí je také laboratorní vyšetření. Od padesáti let věku v intervalu dvou let je součástí preventivní prohlídky test na okultní krvácení ve stolici.
Nemáme k dispozici data, umožňující hodnocení efektivity preventivních prohlídek ani míru zachycených abnormit. Známe údaje o tom, že jen přibližně 20 % praktických lékařů získalo bonifikaci VZP za vyšetření 50% svých registrovaných pacientů během dvouletého intervalu. Tento kvantitativní údaj však neříká nic o kvalitě preventivních prohlídek.
Populačně založené depistážní programy pro nízkorizikovou populaci jsou vždy otázkou široké diskuze a jejich zavedení vyžaduje naplnění určitých podmínek.
Musí se jednat o závažné a relativně časté onemocnění, ovlivnitelné ve svém vývoji při záchytu v časném stadiu. Musí existovat levná a nezatěžující depistážní metoda s přiměřenou senzitivitou a specificitou. Musí být identifikována riziková populace, společnost musí disponovat dostatečnou odbornou kapacitou a musí být provedeny ekonomické analýzy.
Jako příklad naplnění těchto podmínek může sloužit depistáže kolorektálního karcinomu. V České republice bylo uvedeno do praxe i preventivní mamografické vyšetření, ve dvouletých intervalech od 45 let věku. Na tuto depistáž ovšem není ve světě jednotný názor. Zvažuje se, vedle vyšetřování prostaty, preventivní vyšetřování prostatického specifického antigenu(PSA) u mužů nad 50 let, ale tato prevence má ještě méně všeobecné podpory. Ve světě provádějí praktičtí lékaři, pracující v režimu rodinného lékaře, ještě cytologii čípku u žen mezi 20. a 65. rokem věku, obvykle každé 3 roky. Oproti tomu se všeobecně ustoupilo od depistáže plicní rakoviny rentgenováním hrudníku.

NÁRODNÍ PROGRAM SEKUNDÁRNÍ PREVENCE NÁDORU TLUSTÉHO STŘEVA A KONEČNÍKU

Kolorektální karcinom (KR-CA) je relativně pomalu rostoucí nádor. Více jak 80% všech případů KR-CA vychází z adenomových polypů, t.j. z prekancerozy, která je obvykle jednoduše přístupná odstranění koloskopickou polypektomií bez laparotomie. Časná diagnóza zvyšuje 5-ti leté přežití.
Test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) má výhody ve své jednoduchosti, levnosti, proveditelnosti a širokém populačním využití. Nevýhodou je, že zjistí jen krvácející afekce. Zhruba 30% nádorů ovšem nekrvácí. Nelze tedy spoléhat na negativitu testu. Existuje i falešná pozitivita (zánětlivé změny, krvácení z hemerhoidů, chyby ve stravování během testu), která může vést k zbytečné indikaci invazivního vyšetření. Odečítání testů je jednoduché, ale přeci jen vyžaduje preciznost a zkušenost. Jsou rezervované postoje ke compliance pacientů. V populačně založeném screeningu je úspěch programu dán mírou zapojení osob a udržení jejich spolupráce v dalších letech screeningu. Toto vše představuje ohromnou výzvu pro praktické lékaře, kteří mohou kruciálním způsobem ovlivnit výsledek celého programu.

• Je identifikována riziková populace – pacienti ve věku nad 50 let. Horní hranice je dána schopností absolvovat diagnostický program v případě pozitivity testu na okultní krvácení a jeho smysluplností.
• 
  
• Většina populace je zaregistrována v síti praktických lékařů a v republice je dostatečná kapacita odborných pracovišť k provádění kvalifikované kolonoskopické diagnostiky a profylaxe.
• 
  
• Ekonomická analýza ukazuje, že depistáž nezvyšuje náklady na diagnostiku a terapii KR-CA.

Medicínské důkazy byly získány v pěti kontrolovaných studií a tří randomizovaných kontrolovaných studiiích (Funen-Dánsko, Nottingham-UK a Minnesota-USA). Bylo prokázáno snížení rizika úmrtí na kolorektální karcinom a snížení úmrtnosti na kolorektální karcinom o 20-30%. Meta-analýza kontrolovaných studií za použití tohoto testu ukázala 16% snížení mortality. Průchodnost depistáže v České republice prokázaly práce Friče a Zavorala.
Screening KR-CA pomocí TOKS není jediným testovaným programem. V současné době probíhají studie dalších preventivních programů u asymptomatických osob:

• flexibilní sigmoideoskopií (FSS, á 5 let od věku 50-ti let)
• 
  
• kombinací TOKS a FSS (TOKS každoročně od 50-ti let věku a FSS á 5 let)
• 
  
• kolonoskopií (od 50-ti let v desetiletém intervalu nebo jednou za život)
• 
  
• virtuální kolografií.

Ve všech případech se jedná o depistáž asymptomatických osob s průměrným rizikem vzniku sporadického KR-CA. Ve světě jsou v současné době testovány další programy, založené na invazivních endoskopických výkonech nebo jejich kombinacích s TOKS.
Všechny depistážní programy mají svá rizika, která obvykle nesou na svých bedrech lékaři primární péče a tato rizika mohou vyvolávat pochybnosti, jako jsou například následující:

• návratnost testu
  Toto riziko existuje. V předešlých studiích byla maximální návratnost testů na okultní krvácení 80%, v běžné praxi lze očekávat návratnost nižší. Faktor návratnosti je výrazně ovlivnitelný lékařem samotným.
• 
  
• systematický charakter programu Zkušenosti ze zahraničních programů ukazují, že i původně uspokojivá mediálně podporovaná compliance pacientů v průběhu let klesá. Kampaň musí být profesionálně vedena a musí mít svou dlouhodobou strategii.
• 
  
• falešně negativní výsledek
  Může uspokojit pacienta, který je pak v prodlevě s prezentací svých symptomů.Tato obava se ale nepotvrdila v již zmiň ovaných studiích, provedených v Dánsku, USA a ve Velké Británii.
• 
  
• komplikace diagnostického programu
  Kolonoskopie je invazivní výkon a je provázen určitým rizikem komplikací. Kriteriem je maximální přípustné riziko 0,2%
  komplikací koloskopie.
• 
  Celý projekt celonárodní depistáže musí být od počátku pečlivě monitorován a pravidelně vyhodnocován oběma odbornými společnostmi i pojišťovnou. Důraz musí být kladen zejména na zajištění kvality a bezpečnosti koloskopického vyšetření.
  
• „obtěžování“ zdravých pro profit nemocných.
  Počet pacientů, kteří museli být HT vyšetřeni, aby bylo zabráněno jednomu úmrtí na KRCa, byl v nottinghamské studii
  747 (8 let trvala studie, 44 838 vyšetřeno HT/ 60 KRCa), v dánské studii 470 (10 let: 20 672/40), v minnesotské 360 (13let: 14034/39). Nejlepší výsledek vykazuje česká studie z devadesátých let, kde na 1 případ KRCa bylo vyšetřeno 299 asymptomatických osob (6 let: 110 000/347).

V ČERVENCI 2004 UPLYNOU JIŽ ČTYŘI ROKY OD ZAHÁJENÍ DEPISTÁŽE KR-CA.

Lze konstatovat, že test na okultní krvácení do stolice (TOKS) se stal standardní součástí prevence a že program se stal velkým tématem oboru všeobecné lékařství a gastroenterologie. Přes úsilí organizátorů se ale až tak nestal velkým programem celé české medicíny a celé společnosti.
Na zhodnocení očekávaného efektu projektu, především na snížení mortality, si budeme muset ještě několik let počkat. Máme k dispozici jen průběžná data, která popisují proces, tj. četnost výkonů (testů OK pozitivních a negativních, koloskopií, irrigografií, polypektomií, operací, chemoterapie a radioterapie). Do budoucna bude možné snad sledovat i osudy TOKS-pozitivních
„rodných čísel“ v systému, pokud se najde cesta v prostoru, vymezeném zákonem o ochraně osobních dat.
Data z let 2001-2002 ukazují, že 97% PL se zapojilo do screeningu (provedli alespoň jeden TOKS) a že 20% PL získalo bonifikaci. Bonifikace znamená, že ve sledovaném období, kterým je pololetí, provedli PL TOKS u více než 20% osob nad 50 let ze svého registru. Ve dvouletém období 2001–2002 bylo provedeno celkem přes 400 000 TOKS (data VZP+OZP), z čehož lze usoudit pokrytí cílové populace 16–20%. Pro srovnání je třeba uvést, že v sousedním Německu, jediné zemi, kde byl před ČR zaveden bezplatný screeningový program na celonárodní bázi, je po více než 20 letech jeho trvání dosahováno účasti 25% žen a 12% mužů. Jen v některých spolkových zemích bylo díky cílené propagaci dosaženo 30%. Ukáže se v nejbližších měsících, zda zahájené “druhé kolo” screeningu v ČR přinese větší nebo menší účast.
Určité procento pacientů odmítne po zjištění pozitivity následný diagnostický program. Podle monitoringu ve sledované skupině praktických lékařů se toto procento snížilo meziročně na polovinu, z 20% (2001) na 10% (2002) ⁽¹¹⁾.
Stojíme stále na začátku programu. Další úspěch depistáže bude záviset na přesvědčivé mediální kampani a ovlivnění náhledu našich pacientů na prevenci. Potřebujeme v praxi více časového prostoru na prevenci. Nepochybně jsou rezervy i v naší organizaci práce, v naší ochotě přesvědčovat pacienty, investovat čas a prostředky do informací v čekárně, do konzultací, telefonátů a upomínek pacientům.
Česká republika má tragickou prioritu ve výskytu a mortalitě na kolorektální karcinom. Na druhou stranu má ale všechny předpoklady pro účinný boj s touto situací. Má k dispozici důkazy z vysoce ceněného medicínského výzkumu, má rozjetý program systematické populační depistáže a první zkušenosti, má populaci registrovanou u praktických lékařů a dostatečný celonárodní screeningový program KR-CA jako v České republice. Vyšetřování TOKS v ordinaci praktického lékaře je průchodné a zapadá do palety cílených preventivních aktivit. Pomáhá praktickým lékařům posilovat jejich roli v prevenci a potenciál dobře vybavených odborných pracovišť. Pravděpodobně nikde na světě nejsou tak příznivé podmínky pro jejich pozici v systému zdravotní péče. Chování pacientů a jejich vztah k prevenci s mění. Tyto trendy je třeba kontinuálně posilovat mediální kampaní. Zavedení celostátní depistáže KR-CA pomocí testu na okultní krvácení (TOKS) je krokem veledůležitým, nicméně prvním, na cestě hledání optimální sekundární prevence. I v České republice se připravuje studie depistáže pomocí flexibilní sigmoideoskopie nebo kolonoskopie. Platí, že jakýkoliv screening v případě KR-CA je lepší než žádný a prevence TOKS je dobrým nástupem k účinnějším preventivním programům. U hereditárně podmíněných nádorů mohou být například do budoucna využity poznatky z oblasti genomiky.

Literatura

1. ÚZIS: Novotvary 1999 ČR: zdravotnická statistika, ÚZIS ČR ve spolupráci s Národním onkologickým registrem ČR, Praha, 2002, s.11 a 36,
   
2. BAUER, J.: Onkologie praktického lékaře, Anomal, Praha 1994, str. 51-54
   
3. PEDERSEN, A, JOHANSEN, C, GRONBAEK, M.: Relations between amount and type of alcohol and colon and rectal cancer in a Danish population based cohort study. Gut, 52, 2003, 6, s.861-867.
   
4. SHARPE, CR, SIEMIATYCKI, J, RACHET, B.: Effects of alcohol consumption on the risk of colorectal cancer among men by anatomical subsite (Canada). Cancer Causes Control, 13, 2002, 5, 483-491.
   
5. KUNE, GA, VITETTA, L.: Alcohol consumption and the etiology of colorectal cancer: a review of the scientific evidence from 1957 to 1991. Nutr Cancer, 18, 1992, 2, d. 97-111.
   
6. PRIM. MUDR. KAREL NEŠPOR, CSC.
   Internet: www.plbohnice.cz/nespor, www.mujweb.cz/veda/nespor
   
7. FRIČ P.: Screeningové programy sporadického kolorektálního karcinomu, Vnitřní lékařství, 48, 2002, č.6, s. 556-559
   
8. GNAUCK, R.: World Health Organization criteria for screening. In: Winawer, S.J.Schottenfield, D., Sherlock, P.: Colorectal cancer: prevenmtion, epidemiology and screening. New York, Raven Press, 1980, 175-180.
   
9. FRIČ, P., ZAVORAL, M., DVOŘÁKOVÁ, H., ZOUBEK, V., ROTH, Z. An Adapted Progarm of Colorectal Cancer Screening – 7 Ears Experience and Cost-Benefit Analysis. Hepatogastroenterology 41, 1994, s.413-416
   
10. ZAVORAL, M.: Kolorektální karcinom, screening, diagnostika, léčba. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy ČLS JEP, 2002.
    
11. SEIFERT, B., Depistáž kolorektálního karcinomu – naplňuje naše očekávání?, Sanquis, 2003, 30, p.24-27