Konference: 2011 XXXV. Brněnské onkologické dny a XXV. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Organizace, hodnocení a standardizace onkologické péče
Téma: Chemoterapie, biologická a hormonální terapie
Číslo abstraktu: 019
Autoři: Mgr. Roman Goněc; PharmDr. Šárka Kozáková, MBA
Úvod
Příprava, úprava, uchovávání, příjem a výdej léčivých přípravků v lékárně se řídí vyhláškou č. 84/2008 Sb. o správné lékárenské praxi. Tato vyhláška popisuje nutné zásady a postupy pro většinu činností prováděných v lékárně. Cytotoxická léčiva (CL) používaná k léčbě onkologických onemocnění jsou ve většině případů látky potenciálně nebezpečné. Navíc jsou to látky s úzkým terapeutickým indexem. Je tak jednak potřeba zajistit bezpečnost pracovníků, kteří s těmito látkami zachází, jednak zajistit bezpečnost terapie. Pracovníci, kteří přichází do styku s těmito látkami, musí být evidováni podle zákona č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů a nařízení vlády č. 361/2007 Sb. I když je přesná evidence přípravy a podání léčiv vyžadována ze zákona, zákon již nenařizuje sledování léčiva v konkrétním čase během jeho přípravy a při podání pacientovi. Naším cílem bylo, aby bylo možné kdykoliv zjistit, kdo, kdy a jak s léčivem nakládal. Dále bylo naším cílem zavedení aktivní podpory přípravy, čímž by se snížilo riziko chyby při přípravě. Tato kontrola, která se provádí pomocí RFID čipů, by měla probíhat v rámci platných standardních operačních postupů (SOP) při kontrole přípravy a podání léčiva.
Technologie RFID ve zdravotnictví
RFID technologie je založena na rádiové komunikaci mezi unikátním nosičem informací (čipem) a čtecím zařízením (čtečka). Technická zpráva organizace RAND vypracovaná pro Evropskou komisi1) se zabývá aplikací RFID technologie ve zdravotnictví. Zpráva uvádí celkem 7 případů, kdy byla tato technologie do zdravotnictví zaváděna. V jednom případě projekt zcela selhal a ve dvou případech byla v rámci projektů technologie RFID z finančních důvodů nahrazena jinou technologií. Právě tyto dva případy (nemocnice v Jeně a Ženevě2)) byly jediné, kde byla technologie použita pro kontrolu přípravy a podávání medikace. Jejich cíl tak byl podobný projektu v MOÚ.
Zpráva RAND ocenila technologii RFID, protože umožňuje zvýšení kvality terapie, upozornila ale na vysoké finanční (hlavně provozní) náklady ve srovnání s jinými technologiemi. Mezi těmito technologiemi stojí na prvním místě čárové kódy. RFID čip má proti čárovým kódům výhodu v tom, že nepodléhá destruktivnímu působení dezinfekčních prostředků, s nimiž během přípravy přichází lahvička i štítek několikrát do styku. V ČR byla RFID technologie v nedávné době zavedena pro sledování majetku ve FN Motol a sledování prádla ve FN Plzeň.
Řešení projektu
Nemocniční informační systémy
Při přípravě a aplikaci chemoterapie se v MOÚ pracuje se třemi informačními systémy. Pokud jde o lékárnu, v nemocničním informačním systému (NIS) probíhá správa chemoterapeutických režimů a předepisování terapie. Lékárenský informační systém (LIS) je standardním informačním systémem běžně používaným v lékárnách, jen je v tomto případě vybaven dalšími funkcionalitami umožňujícími aktivní podporu přípravy, evidenci osob, apod. Informační systém pro aplikaci terapie (AIS) slouží sestrám na stacionáři při aplikaci chemoterapie a byl vyvinut speciálně pro projekt. Všechny tři informační systémy jsou navzájem propojeny, navzájem si předávají informace, ukládají je a umožňují jejich prohlížení (Obr. 1).
Obrázek 1. Komunikační schéma mezi jednotlivými systémy
Technické zabezpečení
Páteří projektu je běžná počítačová síť, která je součástí nemocniční sítě, ale je doplněna o sběrnici dat. Na ni jsou připojeny standardní počítače ve skladu CL, ve skladu AP, v místnosti příjmu a v místnosti, kde probíhá kompletace. K těmto počítačům patří přenosné nebo stabilní čtečky. V personálním vstupu se nachází malý průmyslový počítač s dotykovým displejem a připojenou RFID čtečkou, který slouží pro evidenci osob. V přípravně se nachází zodolněné průmyslové PC s dotykovým displejem, které slouží k tisku RFID štítků na speciální tiskárně. Izolátory jsou vybaveny počítači, které se ale kvůli usnadnění servisu nachází mimo přípravnu, a v izolátorech se tak nachází pouze zodolněné RFID čtečky a dotykové monitory. Sestry na stacionáři jsou vybaveny malými přenosnými počítači s dotykovým displejem a integrovanou RFID čtečkou. K dalšímu nezbytnému vybavení patří tiskárny pro tisk čárových kódů, osobní karty s čipy pro pracovníky lékárny, stacionáře a pacienty.
Příprava chemoterapie
Evidence pohybů CL začíná v lékárně přijímáním dodávky. Dodávka konkrétní šarže CL nemůže být přijata na sklad, dokud nejsou jednotlivým lahvičkám přiřazeny RFID čipy. Čip s anténou se nachází na spodní straně samolepícího štítku, který se umístí na lahvičku. Kód čipu je v LIS přiřazen ke konkrétní lahvičce v rámci dodávané položky (daná šarže, exspirace).
Na základě elektronické žádanky lékaře o přípravu chemoterapie se ve skladu CL pomocí RFID čtečky identifikují konkrétní léčiva. Identifikace předepsaných necytostatických medikací a hydratací probíhá přes čarový kód. Při identifikaci se kontroluje ATC přípravků proti ATC uvedené v žádance. Obsluha poté posune všechen potřebný materiál do přípravny.
Asistující osoba v přípravně vytiskne RFID štítky a nachystá materiál k vlastní přípravě v podtlakovém izolátoru. RFID štítek znovu obsahuje všechny požadované informace o pacientovi a medikaci (jméno, příjmení a rodné číslo pacienta, INN název léčiva, dávka, aplikační prostředí, uchovávání, apod.).
Obrázek 2. Aktivní podpora přípravy v izolátoru
Vlastní příprava probíhá v aseptickém prostředí v izolátoru. Výpočet dávek použitého léčiva zajišťuje LIS v rámci aktivní podpory přípravy (obr 2.). S připravujícím probíhá komunikace prostřednictvím dotykového monitoru přímo v izolátoru. V izolátoru se dále nachází RFID čtečka, s jejíž pomocí probíhá načtení čipu na vaku a jednotlivých použitých lahvičkách. Po celém procesu přípravy je připravený léčivý přípravek zataven do ochranné fólie a předán výstupní materiálovou propustí do kompletace.
Tam je léčivo zkontrolováno další osobou, jestli jednotlivé položky odpovídají žádance. V kladném případě LIS odešle informaci o expedici do NIS. Jednotlivé přípravky v rámci jedné žádanky se zkompletují a personálem lékárny jsou transportovány na stacionář nebo na lůžková oddělení, kde probíhá aplikace konkrétnímu pacientovi. Zdravotní sestra provádí kontrolu před aplikací; na odděleních podle papírového protokolu, na stacionáři pak pomocí PDA. U všech kontrol se evidují časy a jména kontrolujících a to v elektronické podobě.
Sestry na stacionáři jsou vybaveny PDA, jehož součástí je i čtečka. Sestry postupně v AIS identifikují sebe, pacienta a pak připravenou medikaci. Pokud se objeví jakákoliv neshoda mezi předepsaným a aplikovaným přípravkem, sestra je na to z AIS upozorněna ještě před zahájením aplikace, čímž se chybné aplikaci zabrání. Po ukončení aplikace se přenesou informace o aplikaci z AIS do NIS.
Obrázek 3. Počet příprav v roce 2010 podle jednotlivých pracovníků
Evidence osob
Personální propust je vybavena průmyslovým PC a RFID čtečkou. Při vstupu do a výstupu z kontrolovaného prostoru se pracovníci identifikují. Tím se splňuje zákonná podmínka o evidenci pracovníků, kteří pracují s cytostatiky a zátěž jednotlivých pracovníků je možná vzájemně porovnávat. Pracovníkovi není umožněna příprava, pokud se neidentifikoval jak v izolátoru, tak předtím v personální propusti před vstupem do přípravny. Více vypovídající informací o vytíženosti pracovníků než počet odpracovaných směn je počet provedených příprav (obr.3).
Závěr
Od doby zavedení projektu do plného provozu (říjen 2009) se neobjevil žádný případ, kdy by došlo k pochybení při přípravě nebo aplikaci CL.
RFID technologie se při přípravě a podávání chemoterapie v současné době používá pouze v Masarykově onkologickém ústavu. Způsob realizace technologie je zcela unikátní a přizpůsobený potřebám ústavu. Cílem je zvýšení bezpečnosti přípravy i podání a co možná největší odstranění lidského faktoru z procesu přípravy. Technologie využívá nejnovější technologie a hardware a znamená další krok ke snížení množství „papírové“ dokumentace existující na Masarykově onkologickém ústavu. V budoucnosti se plánuje rozšíření projektu i na aplikaci CL na odděleních. Vedlejším produktem celého systému je tvorba značného množství dat, která je možné statisticky zpracovávat a na základě jejich vyhodnocení proces dále optimalizovat.
Literatura
Příprava, úprava, uchovávání, příjem a výdej léčivých přípravků v lékárně se řídí vyhláškou č. 84/2008 Sb. o správné lékárenské praxi. Tato vyhláška popisuje nutné zásady a postupy pro většinu činností prováděných v lékárně. Cytotoxická léčiva (CL) používaná k léčbě onkologických onemocnění jsou ve většině případů látky potenciálně nebezpečné. Navíc jsou to látky s úzkým terapeutickým indexem. Je tak jednak potřeba zajistit bezpečnost pracovníků, kteří s těmito látkami zachází, jednak zajistit bezpečnost terapie. Pracovníci, kteří přichází do styku s těmito látkami, musí být evidováni podle zákona č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů a nařízení vlády č. 361/2007 Sb. I když je přesná evidence přípravy a podání léčiv vyžadována ze zákona, zákon již nenařizuje sledování léčiva v konkrétním čase během jeho přípravy a při podání pacientovi. Naším cílem bylo, aby bylo možné kdykoliv zjistit, kdo, kdy a jak s léčivem nakládal. Dále bylo naším cílem zavedení aktivní podpory přípravy, čímž by se snížilo riziko chyby při přípravě. Tato kontrola, která se provádí pomocí RFID čipů, by měla probíhat v rámci platných standardních operačních postupů (SOP) při kontrole přípravy a podání léčiva.
Technologie RFID ve zdravotnictví
RFID technologie je založena na rádiové komunikaci mezi unikátním nosičem informací (čipem) a čtecím zařízením (čtečka). Technická zpráva organizace RAND vypracovaná pro Evropskou komisi1) se zabývá aplikací RFID technologie ve zdravotnictví. Zpráva uvádí celkem 7 případů, kdy byla tato technologie do zdravotnictví zaváděna. V jednom případě projekt zcela selhal a ve dvou případech byla v rámci projektů technologie RFID z finančních důvodů nahrazena jinou technologií. Právě tyto dva případy (nemocnice v Jeně a Ženevě2)) byly jediné, kde byla technologie použita pro kontrolu přípravy a podávání medikace. Jejich cíl tak byl podobný projektu v MOÚ.
Zpráva RAND ocenila technologii RFID, protože umožňuje zvýšení kvality terapie, upozornila ale na vysoké finanční (hlavně provozní) náklady ve srovnání s jinými technologiemi. Mezi těmito technologiemi stojí na prvním místě čárové kódy. RFID čip má proti čárovým kódům výhodu v tom, že nepodléhá destruktivnímu působení dezinfekčních prostředků, s nimiž během přípravy přichází lahvička i štítek několikrát do styku. V ČR byla RFID technologie v nedávné době zavedena pro sledování majetku ve FN Motol a sledování prádla ve FN Plzeň.
Řešení projektu
Nemocniční informační systémy
Při přípravě a aplikaci chemoterapie se v MOÚ pracuje se třemi informačními systémy. Pokud jde o lékárnu, v nemocničním informačním systému (NIS) probíhá správa chemoterapeutických režimů a předepisování terapie. Lékárenský informační systém (LIS) je standardním informačním systémem běžně používaným v lékárnách, jen je v tomto případě vybaven dalšími funkcionalitami umožňujícími aktivní podporu přípravy, evidenci osob, apod. Informační systém pro aplikaci terapie (AIS) slouží sestrám na stacionáři při aplikaci chemoterapie a byl vyvinut speciálně pro projekt. Všechny tři informační systémy jsou navzájem propojeny, navzájem si předávají informace, ukládají je a umožňují jejich prohlížení (Obr. 1).
Obrázek 1. Komunikační schéma mezi jednotlivými systémy
Technické zabezpečení
Páteří projektu je běžná počítačová síť, která je součástí nemocniční sítě, ale je doplněna o sběrnici dat. Na ni jsou připojeny standardní počítače ve skladu CL, ve skladu AP, v místnosti příjmu a v místnosti, kde probíhá kompletace. K těmto počítačům patří přenosné nebo stabilní čtečky. V personálním vstupu se nachází malý průmyslový počítač s dotykovým displejem a připojenou RFID čtečkou, který slouží pro evidenci osob. V přípravně se nachází zodolněné průmyslové PC s dotykovým displejem, které slouží k tisku RFID štítků na speciální tiskárně. Izolátory jsou vybaveny počítači, které se ale kvůli usnadnění servisu nachází mimo přípravnu, a v izolátorech se tak nachází pouze zodolněné RFID čtečky a dotykové monitory. Sestry na stacionáři jsou vybaveny malými přenosnými počítači s dotykovým displejem a integrovanou RFID čtečkou. K dalšímu nezbytnému vybavení patří tiskárny pro tisk čárových kódů, osobní karty s čipy pro pracovníky lékárny, stacionáře a pacienty.
Příprava chemoterapie
Evidence pohybů CL začíná v lékárně přijímáním dodávky. Dodávka konkrétní šarže CL nemůže být přijata na sklad, dokud nejsou jednotlivým lahvičkám přiřazeny RFID čipy. Čip s anténou se nachází na spodní straně samolepícího štítku, který se umístí na lahvičku. Kód čipu je v LIS přiřazen ke konkrétní lahvičce v rámci dodávané položky (daná šarže, exspirace).
Na základě elektronické žádanky lékaře o přípravu chemoterapie se ve skladu CL pomocí RFID čtečky identifikují konkrétní léčiva. Identifikace předepsaných necytostatických medikací a hydratací probíhá přes čarový kód. Při identifikaci se kontroluje ATC přípravků proti ATC uvedené v žádance. Obsluha poté posune všechen potřebný materiál do přípravny.
Asistující osoba v přípravně vytiskne RFID štítky a nachystá materiál k vlastní přípravě v podtlakovém izolátoru. RFID štítek znovu obsahuje všechny požadované informace o pacientovi a medikaci (jméno, příjmení a rodné číslo pacienta, INN název léčiva, dávka, aplikační prostředí, uchovávání, apod.).
Obrázek 2. Aktivní podpora přípravy v izolátoru
Vlastní příprava probíhá v aseptickém prostředí v izolátoru. Výpočet dávek použitého léčiva zajišťuje LIS v rámci aktivní podpory přípravy (obr 2.). S připravujícím probíhá komunikace prostřednictvím dotykového monitoru přímo v izolátoru. V izolátoru se dále nachází RFID čtečka, s jejíž pomocí probíhá načtení čipu na vaku a jednotlivých použitých lahvičkách. Po celém procesu přípravy je připravený léčivý přípravek zataven do ochranné fólie a předán výstupní materiálovou propustí do kompletace.
Tam je léčivo zkontrolováno další osobou, jestli jednotlivé položky odpovídají žádance. V kladném případě LIS odešle informaci o expedici do NIS. Jednotlivé přípravky v rámci jedné žádanky se zkompletují a personálem lékárny jsou transportovány na stacionář nebo na lůžková oddělení, kde probíhá aplikace konkrétnímu pacientovi. Zdravotní sestra provádí kontrolu před aplikací; na odděleních podle papírového protokolu, na stacionáři pak pomocí PDA. U všech kontrol se evidují časy a jména kontrolujících a to v elektronické podobě.
Sestry na stacionáři jsou vybaveny PDA, jehož součástí je i čtečka. Sestry postupně v AIS identifikují sebe, pacienta a pak připravenou medikaci. Pokud se objeví jakákoliv neshoda mezi předepsaným a aplikovaným přípravkem, sestra je na to z AIS upozorněna ještě před zahájením aplikace, čímž se chybné aplikaci zabrání. Po ukončení aplikace se přenesou informace o aplikaci z AIS do NIS.
Obrázek 3. Počet příprav v roce 2010 podle jednotlivých pracovníků
Evidence osob
Personální propust je vybavena průmyslovým PC a RFID čtečkou. Při vstupu do a výstupu z kontrolovaného prostoru se pracovníci identifikují. Tím se splňuje zákonná podmínka o evidenci pracovníků, kteří pracují s cytostatiky a zátěž jednotlivých pracovníků je možná vzájemně porovnávat. Pracovníkovi není umožněna příprava, pokud se neidentifikoval jak v izolátoru, tak předtím v personální propusti před vstupem do přípravny. Více vypovídající informací o vytíženosti pracovníků než počet odpracovaných směn je počet provedených příprav (obr.3).
Závěr
Od doby zavedení projektu do plného provozu (říjen 2009) se neobjevil žádný případ, kdy by došlo k pochybení při přípravě nebo aplikaci CL.
RFID technologie se při přípravě a podávání chemoterapie v současné době používá pouze v Masarykově onkologickém ústavu. Způsob realizace technologie je zcela unikátní a přizpůsobený potřebám ústavu. Cílem je zvýšení bezpečnosti přípravy i podání a co možná největší odstranění lidského faktoru z procesu přípravy. Technologie využívá nejnovější technologie a hardware a znamená další krok ke snížení množství „papírové“ dokumentace existující na Masarykově onkologickém ústavu. V budoucnosti se plánuje rozšíření projektu i na aplikaci CL na odděleních. Vedlejším produktem celého systému je tvorba značného množství dat, která je možné statisticky zpracovávat a na základě jejich vyhodnocení proces dále optimalizovat.
Literatura
- Oranje-Nassau C. van, Schindler H.R., Valeri L., Vilamovska A-M., Hatziandreu E., Conklin A.: Study on the requirements and options for Radio Frequency Identification (RFID) application in healthcare. RAND 2009.
- Spahni S, Lovis C, Ackermann M, Mach N, Bonnabry P, Geissbuhler A.: Guarantying the quality of chemotherapy: from the order to the administration. Stud Health Technol Inform. 2006;124:241-6.
Datum přednesení příspěvku: 21. 4. 2011
