Praktické použití prognostických a prediktivních markerů u karcinomu prsu

1. Úvod

Pro většinu gynekologů jsou onemocnění prsu okrajovým a ne zcela oblíbeným tématem, které obvykle nabývá na aktuálnosti před atestačními nebo jinými zkouškami. Jednou z příčin tohoto stavu může být poměrně nepřehledná klasifikace zejména benigních onemocnění, jiným důvodem pak může být džungle různých vlastností nádoru prsu užívaných ve snaze o odhad chování tohoto onemocnění. Potřeba porozumět této zamotané situaci je však dána extrémní incidencí karcinomu prsu v naší republice, která v posledních dvou sledovaných letech přesáhla alarmujících 120 nových případů na 100 tisíc žen. Cílem mého sdělení proto je poskytnout alespoň základní orientaci, která může být užitečná i pro gynekology nespecializované na nemoci prsu, a to i za cenu určitého zjednodušení celé problematiky.

2. Prognostická faktory

Prognostická hodnota markerů je dána jejich schopností odhadnout další vývoj onemocnění, především pak s ohledem na celkové přežívání pacientky. V multivariační analýze byla potvrzena nezávislá prognostická hodnota pro velikost nádoru (danou jeho nejdelším rozměrem), histopatologický grading, stav axilárních lymfatických uzlin a podle některých studií také HER-2/neu.

Tyto charakteristiky byly v minulosti určující pro rozhodnutí, zda je zapotřebí systémová léčba (neoadjuvantní nebo adjuvantní), případně jak intenzivní má taková léčba být. Následující text poskytuje několik podrobnějších informací o těchto charakteristikách.

Velikost nádoru je určena pouze jeho nejdelším rozměrem (nezohledňuje se objem nádoru). Pro klinické hodnocení je nejvýhodnější UZ (případně MRI, je-li finančně a logisticky dostupná); toto vyšetření má však omezenou konkordanci s definitivním měřením v histologických preparátech. Prognostická hodnota spočívá především v riziku postižení regionálních mízních uzlin, které narůstá úměrně velikosti tumoru.

Jedinou dosud akceptovanou spolehlivou metodou pro hodnocení stavu lymfatických uzlin je histologické vyšetření po jejich chirurgické exstirpaci. Ultrazvukové a klinické hodnocení má svou výpovědní hodnotu pouze v případě evidentně pozitivního nálezu. Konvenčně se vyšetřují pouze uzliny I. A II. axilární etáže (tedy ne III. etáže, ani uzliny v oblasti arteria mammaria interna). Celkové přežívání se zhoršuje se závažností uzlinového postižení – zkracuje se s vyšším počtem postižených uzlin, ale také při extrakapsulárním šířením metastázy.

Pro grading tumoru dosáhla nejvyšší reprodukovatelnosti Nottinghamská klasifikace. Ta hodnotí glandulární diferenciaci (tj. procento objemu tumoru, ve kterém je zřetelná tvorba acinů se zřetelným lumen tubulů), jadernou velikost a pleomorfismus na místě s nejvyšším pleomorfismem a počet mitóz na 10 HPF na místě s nejvyšší mitotickou aktivitou. Výsledný grading je určen součtem hodnot (skóre) získaných pro jednotlivé položky – součet 3-5 pak určuje grading 1, součet 6-7 grading 2 a součet 8-9 grading 3. Grading má nezávislou prognostickou hodnotu pro odhad jak DFS, tak i OS.

Dalším důležitým prognostickým faktorem je LVSI – určuje zejména riziko postižení lymfatických uzlin; za prognosticky příznivější histologické typy jsou považovány nádory tubulární, mucinózní a kribriformní. Svou prognostickou hodnotu však má také HER-2/neu a hormonální receptory, o kterých bude řeč za okamžik.

Jak již tedy bylo řečeno, ještě v nedávné minulosti se zejména na základě prognostických vlastností určovala potřeba adjuvantní léčby. Je však třeba podotknout, že velikost nádoru a také stav axilárních uzlin (tvoří dohromady staging onemocnění) představují spíše časový faktor vývoje onemocnění, nežli skutečné vlastnosti nádoru. Zachytíme-li tedy objemný nádor, neznamená to automaticky horší prognózu; může to znamenat také to, že se prognosticky příznivý nádor vyvíjel delší dobu – tato dlouhá doba vývoje však nemusí nic změnit na jeho příznivé biologické povaze. Je tedy pravděpodobné, že prognóza je dána více povahou vlastního onemocnění než uvedenými zevními projevy.

3. Prediktivní faktory

Dalo by se parafrázovat, že u karcinomu prsu je mnoho skutečností dáno předem, již v době stanovení samotné diagnózy nádoru, a vlastně ještě dlouho předtím. U části nádorů, jejíž velikost není zanedbatelná (podle různých zdrojů u 16-30 %) je možné po kurativním operačním odstranění celého nádoru očekávat dlouhotrvající nebo i trvalou remisi i bez použití adjuvantní terapie.K odhadu této biologické povahy nám, zdá se, mohou významně napomoci následující vlastnosti karcinomu prsu. Jsou nazývány prediktivními, protože umožňují předpovídat odpověď na určitou léčbu (a tím také určují použitelnost dané léčebné modality u konkrétního nádoru).

a/ Tradičním prediktivním markerem je přítomnost hormonálních receptorů (HR). Jejich určení má praktický smysl tehdy, dokáže-li účinně předpovědět klinickou odpověď nádoru na hormonální terapii (tedy tamoxifen, inhibitory aromatáz nebo blokádu funkce ovarií). V současnosti jsou pro stanovení HR využívány prakticky výlučně imunohistochemické metody. Dříve (od 70. let minulého století) se požívala ligand-binding assay, která stanovovala obsah cytozolového proteinu – FDA schválila 10 fmol/mg cytozolového proteinu jako cut-off hodnotu, pro niž byla opakovaně dokladována korelace s klinickou odpovědí nádoru (podle některých autorů lze však dokladovat klinickou odpověď i při nižších hladinách, a proto navrhovali jako cut-off honotu > 3 fmol/mg). Vždy by mělo být pod mikroskopem prohlednuto celé sklíčko a hodnocena všechna místa obsahující nádorové buňky. Dosud však neexistuje závazný „zlatý standard“ pro hodnocení přítomnosti HR. ASCO a CAP (College of American Pathologists) schvaluje pro praktické použití takové metodiky, u nichž byla dokladována konkordance s klinickou odpovědí na hormonální manipulaci (tedy Quick score, H-score nebo Allred score). Jako „pozitivní“ se v současném pojetí označují nádory s alespoň 1 % nádorových buněk se zbarvenými jádry. CAP však připouští, že reaktivita může být hraniční při pozitivitě 1-10 % nádorových jader, a proto by v případech takové pozitivity měla být zvažována pro a proti (přínosy a rizika) podávané hormonální léčby. Z hlediska odpovědi na hormonální manipulaci je význam ER považován za důležitější, avšak někteří autoři uvádějí, že přítomnost PgR poskytuje dodatečnou prediktivní informaci, zejména u premenopauzálních žen.

b/ Velká pozornost se v současnosti věnuje také přítomnosti HER-2 neu (který patří do rodiny receptorů pro EGFR), a to zejména z důvodu existence tzv. biologické léčby, tedy látek se schopností cíleně blokovat tyto receptory a bránit tak nádorovému růstu. Opět platí, že pozitivní je takové zastoupení HER-2 receptorů, které předpoví dobrou účinnost preparátů biologické léčby.K tomuto účelu jsou v současnosti schváleny 2 standardizované metodiky.

Imunohistochemie stanovuje přítomnost membránových receptorů u nádorových buněk a hodnotí tuto přítomnost semikvantitativně – s užitím skóre 0, 1+, 2+ a 3+; standardizovaný je tzv. HERCEP-test (DAKO), jehož výsledky byly korelovány s mírou klinické odpovědi na terapii; za pozitivní se považuje skóre 3+ (uniformní intenzivní zbarvení u nejméně 10 % invazivních buněk); skóre 2+ (slabé nebo střední zbarvení u nejméně 10 % invazivních buněk) se považuje za nejasné a obvykle se doporučuje verifikace výsledku pomocí následující metody. In situ hybridizace (FISH, CISH) stanovuje přítomnost genu pro HER-2, přesněji řečeno amplifikaci tohoto genu. Za pozitivní se označuje poměr genů k centromerám 17. chromozomu > 2,2, nebo počet ≥ 6 kopií genu na jedno jádro; u poměru 1,8-2,2 nebo u počtu kopií 4-6 se doporučuje dodatečné testování – buď hodnocení dalších buněk, nebo opakování testu, nebo imunohistochemie. V obou případech se jedná o stanovení z místa s nejvyšším patrným zastoupením HER-2.

c/ Posledním z trojice prediktivních markerů je stanovení proliferační aktivity. Přestože existuje velké množství metod užívaných k jejímu hodnocení (počítání mitóz, inkorporační metody, průtoková cytometrie, imunohistochemie – Ki67, Ki-S1 topoizomeráza IIα, PCNA), je v současnosti (z důvodu dobré korelace s prognózou onemocnění) preferováno imunohistochemické stanovení proliferačního indexu Ki67 (pomocí protilátek MIB1). Ačkoliv je detailní metodika dosud předmětem standardizace, je stanoveno, že se hodnotí  místa s nejvyšší intenzitou zbarvení a že za diskriminační je považována hodnota proliferačního indexu ≥ 14 % (tato hodnota je odvozena ze srovnání s genovými profily jednotlivých typů; avšak cut-off hodnota optimální pro predikci účinnosti hormonální nebo cytotoxické terapie se může lišit). Pokud není k dispozici spolehlivé stanovení Ki67, může pro genotypické rozlišení nádorů posloužit grading tumoru.

4. Adjuvantní léčba

A dostáváme se k tomu, proč jsou všechny tyto markery významné – umožňují totiž účelně indikovat adjuvantní léčbu nádorů prsu. Smyslem mého sdělení je upozornit na důležitou změnu v přístupu k této adjuvantní léčbě v posledních několika letech.

Do roku 2007 se, poměrně logicky, řídila razance adjuvantní léčby prognostickými ukazateli, tj. především velikostí nádoru, jeho gradingem a stupněm postižení regionálních lymfatických uzlin. „Agresivita“ léčby se řídila podle „rizikovosti“ pacientky, která byla do značné míry určována pokročilostí nádoru. Základní principy tohoto přístupu budou diskutovány při prezentaci.

Významná změna v přístupu k adjuvantní léčbě nastala v důsledku konsenzuálního setkání v St. Gallen 2009. Léčba se nadále řídí tím, jaké možnosti léčby nám poskytuje povaha nádoru, tj. samotné nádorové buňky – s tím, že pokročilost nádoru ustoupila značně do pozadí (samozřejmě důležitost tohoto faktoru není nulová – zejména u malých nádorů je možno adjuvantní léčbu modifikovat nebo zcela vypustit). Důležitost této změny přístupu spočívá v tom, že nyní můžeme pomocí správně volené léčby zlepšit prognózu u každého nádoru, tj. nejen u těch, které jsou „prognosticky nepříznivé“ podle kritérií před rokem 2009.

V roce 2011 začínají být do úvah o adjuvantní léčbě inkorporovány výsledky práce molekulární genetiky. Pomocí genových analýz byly definovány subtypy karcinomu prsu, které mají zcela odlišnou biologickou povahu a také prognózu – a samozřejmě vyžadují také odlišný přístup v adjuvantní terapii. Jenže genové analýzy jsou příliš drahé a pro užití v klinické praxi dosud nepoužitelné. Určitým zjednodušením však můžeme dospět k zajímavé korelaci těchto genetických typů s jejich fenotypickými projevy – to ukazuje prezentovaná tabulka. Mělo by tedy být jednoznačně patrné, že ty markery, které jsme označili jako prediktivní (vhodné k odhadu odpovědi na léčbu), mají také svůj prognostický význam – nikoliv samy o sobě, ale v souvislosti se subtypem karcinomu prsu.

5. Závěr

Ve světle těchto poznatků bychom si tedy mohli domů odnést citaci z letošního setkání specialistů ze St. Gallen: „Nadále není obhajitelné považovat karcinom prsu za jediné onemocnění.“ Prediktivní markery poskytují dobré klinické vodítko pro rozlišení jednotlivých subtypů onemocnění a tím také pro jejich účelnou léčbu.

Sborník