Pragmatický přístup k peroperačnímu hodnocení sentinelových uzlin u karcinomu prsu.

   Letos tomu bude 20 let, kdy byla vydána přelomová Mortonova publikace, která fakticky odstartovala éru sentinelových biopsií.

   Vzhledem k tomu, že metoda byla vyvinuta pro melanom, otázka zněla, zde je nebo není přítomna metastáza v uzlině, a hodnocení zbylo opět jednoduché, pokud byla metastáza přítomna, byla indikována disekce příslušné lymfatické oblasti.

   U melanomu tedy dlouhou dobou bylo hlavním cílem vyvinout co nejdokonalejší metodiku pro nalezení sebemenšího postižení sentinelové uzliny.

   U karcinomu prsu již před zavedením sentinelových biopsií existovaly hlasy, že stav uzlin je pouze jedním z prognostických faktorů, které minimálně v některých případech i tehdy zpochybňovaly nutnost disekce axilly.

   V době zavádění sentinelových biopsií u karcinomu prsu někteří autoři (ke kterým se rád hrdě hlásím) předpokládali postupné vytlačování dissekcí a chápání výsledku sentinelové biopsie pouze jako prognostického faktoru a jako indikační kritérium pro adjuvantní terapii.

   Vývoj ovšem neprobíhá přímo, ale děje se po spirále, takže i u karcinomu prsu byl stav sentinelové uzliny chápán jako indikační kritérium pro dissekci axilly, a to po dloiuhou dobu bez ohledu na velikost postižení.

   Současně probíhal i vývoj patologických metod včetně peroperačního hodnocení, s využitím zmrzlých řezů, otiskových cyrologií a dokonce peroperačního hodnocení pomocí RT PCR metod.

   Z pohledu chirurga existovaly dva hlavní přístupy, každý se svými výhodami a nevýhodami. Výhodou co nejdokonalejšího vyšetření peroperačně bylo maximální snížení počtu reoperací – dodatečných dissekcí axilly. Nevýhodou, zvláště při high volume surgery pak bylo kromě určité falešné jistoty i velmi obtížné plánování zákroků, neboť nečekané nahromadění pozitivních nálezů mohlo znamenat výrazné změny v operačním programu. Tyto nevýhody byly hlavním důvodem, proč jsme se v našem ústavu drželi spíše definitivní histologie, i když v suspektních případech jsme se peroperačnímu vyšetření zcela nebránili.

   Vývoj hodnocení výsledků sentinelových biopsií nicméně postupně začal ukazovat, že lpění na dissekci při každém postižení uzliny není racionální, a začaly se objevovat nomogramy, hodnotící pravděpodobnost postižení dalších uzlin v axile, dlouhodobé výsledky pak potvrzují, že počty relapsů v axile po sentinelových biopsiích jsou několikanásobně menší, než by odpovídalo falešné negativitě metody. Hodnocení neoadjuvantní systémové terpie pak ukazují, že chemoterapie je skutečně ve vyli významném počtu případů lymfatické metastázy karcinomu prsu eradikovat.

   V loňském roce byl zvažován nákup přístroje pro okamžitou analýzu sentinelových uzlin a při diskusi jsme došli k závěru, že překvapivě by tento přístroje byl jistým krokem zpět, k výsledku metastáza ano/ne a nikoliv o jejích dalších charakteristikách. Diskuse nás podnítila k tomu, abychom byli schopni alespoň částečnou peroperační analýzu uzlin poskytnout, ale abychom současně nenutili k dissekcí pacientky, které z ní s největší pravděpodobností profitovat nebudou.

   Náš návrh vypadal takto:

Předoperačně má pacientka vždy USG vyšetření axilly – které by mělo vyloučit metastázy nad 5mm.

Po odstranění sentinelové uzlině je tato makroskopicky zhodnocena chirurgem, a pokud ji hodnotí jako suspektní, pak je doplněn zmrzlý řez

Následně hodnotí uzlinu makroskopicky patolog, a opět, při suspiciu indikuje zmrzlý řez.

Tím by měly být vyloučeny největší makrometastázy, cca do 3-4 mm, při jejich potvrzení následuje disekce axilly.

Poté proběhne klasické histopatologické vyšetření sentinelové uzliny, při případném postižení pak toto by nemělo být masivní, a je tedy již vodné zhodnocení podle nomogramu, které vyžaduje hodnocení i dalších parametrů, peroperačně nedostupných.

Tento model vyšetření používáme zhruba rok a naše zkušenosti jsou spíše pozitivní, Výrazně se snížil počet sekundárních dissekcí, při zachování možnosti zhodnocení stavu a vynechání disekce při minimálním postižení.

   První výsledky tohoto přístupu budou prezentovány v další přednášce.

Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101)