Pozitronová emisní tomografie v diagnostice maligních lymfomů dětí a dospívajících

Úvod
Pozitronová emisní tomografie (PET) je moderní vyšetřovací metoda, která se v klinické praxi používá od poloviny 90. let. Využívá deoxyglukózu značenou radioaktivním fluorem (FDG), která se hromadí v metabolicky aktivní nádorové tkáni. FDG PET je neinvazivní vyšetřovací metoda s vysokou vypovídající schopností, která umožňuje funkční zobrazení nádorové tkáně, nabízí možnost dalšího zpřesnění rozsahu onemocnění a sledování léčebné odpovědi nádoru in vivo. Má vyšší senzitivitu než běžně používané CT a MRI vyšetření, která zobrazují poměry anatomické. Výhodou je i možnost celotělového zobrazení při jednom vyšetření. FDG PET umožňuje lokalizovat neznámý primární nádor, upřesnit biologickou povahu známého nádoru, vstupní staging, monitorovat efekt protinádorové léčby i včas odhalit recidivu nádoru.
Využití FDG PET v diagnostice dětských lymfomů je zatím zmiňováno zřídka. Většina výzkumných prací je orientována na dospělé pacienty, u kterých je přínos FDG PET již dostatečně doložen jak při stagingu lymfomů před léčbou, tak pro posouzení efektu chemoterapie v jejích časných fázích. PET je schopna zobrazit nádorovou infiltraci v nezvětšených lymfatických uzlinách, uplatňuje se i při předpovědi léčebné odpovědi na chemoterapii. Po ukončení léčby může FDG PET odlišit vitální nádorové reziduum od nekrotických nebo vazivových změn.
Výsledky funkčního zobrazení PET je nutné porovnat s obrazy standardních zobrazovacích metod (CT, MRI, UZ). Lokalizaci patologických ložisek lze upřesnit fúzním zobrazením s CT. Definitivní posouzení senzitivity, specifičnosti a přesnosti jakékoliv zobrazovací metody (včetně FDG PET) je možné po histologické verifikaci vyšetřované tkáně. Maligní lymfomy dětského věku jsou onemocněním systémovým (mnoholožiskovým), děti často přijímáme až v pokročilém stadiu choroby. Biopsie všech nádorových ložisek samozřejmě není možná. Hodnocení výsledků zobrazovacích vyšetření musí být interpretováno ve spolupráci s klinikem, který má informace o dalším klinickém vývoji onemocnění.

Cíl studie
Cílem našeho projektu je posoudit možnosti klinického využití FDG-PET v diagnostice Hodgkinovy choroby (HD) a nehodgkinských lymfomů (NHL) dětí a dospívajících. Zařazení FDG-PET do algoritmu vyšetření dětských pacientů s ML umožní zpřesnit rozsah onemocnění a tím i jeho účinnější léčbu. PET vyšetření by také mohlo přispět k časné stratifikaci nemocných podle léčebné odpovědi a tím usnadnit výběr kandidátů pro případnou léčbu vysokodávkovanou. Toto funkční zobrazovací vyšetření lze využít k posouzení viability rezidua nádoru po ukončené léčbě, a tak dříve rozpoznat děti s rizikem časného relapsu maligního lymfomu.

Pacienti a metody
V průběhu dvou let jsme provedli celkem 118 PET vyšetření u 67 dětí s maligním lymfomem (40 dětí s Hodgkinovou chorobou a 27 s NHL). Medián věku v době stanovení diagnózy byl 14,5 roků (4,1-20,4). Indikací k PET vyšetření byl vstupní staging (50x), potvrzení remise onemocnění po indukční léčbě (53x) a další sledování (15x). Výsledky PET vyšetření jsme porovnali s výsledky konvenčních zobrazovacích metod, histologickými nálezy a následným klinickým průběhem onemocnění.

Výsledky
Při hodnocení rozsahu onemocnění před zahájením léčby byly nálezy běžných zobrazovacích metod a PET shodné u 35 z 50 vyšetřovaných dětí (70%). Výsledky PET vyšetření zvýšily klinické stadium (KS) onemocnění u 8 dětí (16%). PET nezobrazila u 1 pacienta 15% infiltraci kostní dřeně nádorovými buňkami.
Po ukončení léčby mělo 18/53 (34%) dětí na CT patrné reziduum. U 10 dětí PET přítomnost vitálního nádoru v reziduu nepotvrdila, tyto děti jsou stále bez známek aktivity onemocnění. Pouze 8 reziduí (15%) akumulovalo FDG. Skutečně pozitivní byla 4 PET vyšetření, v exstirpovaném reziduu patolog prokázal vitální lymfomové buňky. U těchto dětí jsme chemoterapií 2.volby dosáhli remise a zařadili jsme konsolidaci vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací krvetvorných buněk. U čtyř dětí byl výsledek PET po ukončení léčby falešně pozitivní, v exstirpovaných uzlinách patolog nalezl pouze reaktivní změny. Při posouzení aktivity poléčebného rezidua byla tedy PET v porovnání s CT vyšetřením přesnější (88% vs. 70%), měla vyšší specificitu (91% vs. 71%) i senzitivitu (75% vs. 62%).
Negativní PET vyšetření po ukončené léčbě mělo 42 dětí, 40 z nich zůstává v kompletní remisi 9-37 měsíců (medián sledování 24 měsíců). U dvou dětí s NHL onemocnění za 2 a 9 měsíců po ukončené léčbě zrelabovalo.
Na základě nových informací získaných při PET vyšetření jsme pozměnili léčebnou strategii u 8 z 67 (12%) dětí s ML: u jednoho pacienta jsme intenzifikovali iniciální chemoterapii a u sedmi dětí jsme modifikovali léčbu konsolidační.

Závěr
I když bylo zatím publikováno poměrně málo prací zabývajících se FDG-PET u maligních lymfomů v dětském věku, naše zkušenosti svědčí o velkém potenciálu této vyšetřovací metody. Výsledek FDG PET vyšetření umožnil optimalizovat léčebný postup u 12% dětí s maligním lymfomem. Zařazení FDG-PET do vyšetřovacího schématu dětí s ML umožnilo zpřesnění primárního stagingu, PET se osvědčila i při posouzení aktivity reziduální nemoci po léčbě. Velkou výhodou FDG PET pro dětské pacienty je neinvazivnost metody.

Práce vznikla za finanční podpory IGA MZ ČR (grant č. NC/7568-3) a MŠMT (výzkumné záměry č.111300005).