Pozitronová emisní tomografie při plánování radioterapie v praxi.

Význam pozitronové emisní tomografie (PET) v onkologii, ale také v radioterapii (RT) byl již několikrát prokázán. Při plánování radioterapie je především důležité správné vymezení cílových objemů. Standardně používané vyšetřovací metody (UZ, CT, MR) nemohou vždy přesně stanovit hranice nádorového postižení. PET nabízí možnost zobrazit tzn. biologický cílový objem, tedy objem s metabolicky aktivními nádorovými buňkami.
V našem příspěvku bychom chtěli prezentovat tři kazuistiky. V těchto třech případech přidání PET do plánovacího algoritmu značně ovlivnilo výsledný cílový objem, objemové rozložení dávky (DVH) a dávky na rizikové orgány.
Ve všech případech byl nejdříve zakreslen cílový objem pomocí plánovacího CT. Označili jsme ho PTV-CT. Poté byla provedena fúze plánovacího CT a PET vyšetření. Byl zakreslen druhý cílový objem, který jsme označili PTV. Také byly zakresleny rizikové struktury a orgány. Byly vytvořeny dva izodózní plány jeden pro PTV-CT a druhý pro PTV. Snažili jsme se vždy optimalizovat techniku, zatížení a vykrytí polí s ohledem na daný cílový objem. U obou plánů jsme vytvořili DVH a porovnávali dávky, které obdržely rizikové orgány. Poté jsme vytvořili fiktivní plán, při kterém jsme izodózní plán pro PTV-CT použili na naplánování cílového objemu PTV. Naší snahou bylo zjistit, o kolik bychom „přezářili“ nebo naopak „podzářili“ cílový objem, kdybychom v plánování nepoužili informací z PET vyšetření.
V prvním případě se jednalo o 63-letou pacientku s tumorem plic s částečnou atelaktázou. PTV-CT bylo větší než PTV. Homogennost ozáření cílových objemů v obou plánků bylo srovnatelné. U izodózního plánu pro PTV-CT byly vyšší dávky na rizikové orgány: mícha medián 11,7 Gy vs. 5 Gy, max. dávka 45 Gy vs. 31,4 Gy pravá plíce median 12,3 Gy vs. 8,8 Gy, max. dávka srovnatelná levá plíce medián 35,7 Gy vs. 25,7 Gy, max. dávka srovnatelná.
Druhý pacient byl 79-letý muž s tumorem jícnu. V tomto případě bylo PTV větší než PTV-CT. Při fiktivní aplikaci plánu pro PTV-CT na cílový objem PTV některé části PTV nebyly vůbec ozářeny. Také rozložení dávky nebylo optimální: např. 90% plánované dávky obdrželo 98% objemu PTV-CT, ale jen 81 % objemu PTV. 95% plánované dávky obdrželo 86,5 % objemu PTVCT, ale jen 73 % PTV. V tomto případě, kdybychom při plánování radioterapie nepoužili PET, došlo by k výraznému „podzáření“ cílového objemu.
Naopak dávky na rizikové orgány byly vyšší při plánování na cílový objem PTV: játra medián 6,7 Gy vs. 5,7 Gy pravá ledvina 0,5 Gy vs. 0,4 Gy mícha 3,6 Gy vs. 2,6 gy srdce 20,8 Gy vs. 18,4 Gy. Tyto rozdíly však nebyly výrazné.
Třetím případem byl 58-letý muž s tumorem plic. U tohoto pacienta rozdíl mezi PTV a PTV-CT nebyl příliš velký. Oba cílové objemy byly dobře ozářeny. Také zatížení rizikových orgánů bylo velmi podobné.
Tyto tři případy nám prakticky dokazují význam zařazení PET do plánovacího algoritmu radioterapie. Jestliže je cílový objem dle PET vyšetření podobný nebo menší než dle plánovacího CT, nedojde k výrazným změnám v jeho ozáření. V případě, že biologický objem je větší než nám zobrazí CT nebo MR, můžeme „podozářit“ cílový objem a tím zhoršit výsledky léčby. Jak bylo ukázáno na případech může použití PET v plánování RT také značně ovlivnit dávku, kterou obdrží zdravé tkáně.
Závěrem lze říct, že PET v indikovaných případech nám pomáhá lépe rozpoznat a zakreslit cílový objem, zvolit optimální techniku radioterapie a případně snížit riziko radiačního poškození.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR č . NR 8342-3/2005