Posudzovanie nauzey a zvracania pri onkologickom ochorení.

   Abstrakt

   Príspevok sa zaoberá assesmentom onkologického pacienta s prejavmi nauzey a zvracania. Autorky sa v príspevku zaoberajú rizikovými faktormi, posudzovaním a meracími hodnotiacimi nástrojmi. Posúdenie pacienta má byť zamerané na určenie modelu nástupu, frekvencie, intenzity a úzkosti z nauzey a zvracania a takisto z prieskumu faktorov, ktoré zmierňujú alebo zhoršujú príznaky nauzey a zvracania. Do posudzovania zahrnúť aj informácie o výžive, zmene chuti, stav sliznce dutiny ústnej, hmotnosti a psychologické faktory. Anamnéza má obsahovať informácie o pridružených zdravotných problémov, aktuálnych liekov, liečbe pacienta a o výskyte nežiaducich účinkov liečby a podmienok liečby. Na posúdenie nauzey a zvracania boli vyvinuté špecifické hodnotiace nástroje. Dôležité sú i kritéria pri výbere nástroja na meranie jednotlivých symptómov. Záverom poukazujú na objektívne dimenzie účinnosti ošetrovateľskej starostlivosti u pacienta s nauzeou a zvracaním.

Kľúčové slová: Nauzea a zvracanie. Posudzovanie. Hodnotiace nástroje.

   Abstract

   The paper deals with assessment of the cancer patients with symptoms of nausea and vomiting. The authors were involved in the contribution of risk factors, assessment and evaluation of measurement instruments. Assessment of the patient should be aimed at identifying patterns of onset, frequency, intensity and anxiety of nausea and vomiting and also from the survey of factors that mitigate or aggravate the symptoms of nausea and vomiting. The information of nutrition, taste, status of the oral mucosa, weight, and psychological factors in the assessment may be to include. Assessment should by include information of associated with health problems, current medication, patient treatment and the incidence of adverse effects of treatment and treatment conditions. To assess nausea and vomiting have been developed specific assessment tools. The criteria are also important when selecting an instrument to measure individual symptoms. Conclusions point to the objective dimension of the effectiveness of nursing care in a patient with nausea and vomiting.

Keywords: Nausea and vomiting. The assessment. The evaluation tools.

   Úvod

   Nauzea je nepríjemný subjektívny pocit, pri ktorom postihnutý pociťuje nutkanie na zvracanie. Zvracanie je vypudenie žalúdočného obsahu spôsobené silnou pretrvávajúcou kontrakciou brušného a bráničného svalstva. Mnohí pacienti ľahšie tolerujú epizodické zvracanie, ak v medziobdobí netrpia nauzeou. Pretrvávajúca nevoľnosť sa často pridružuje s nechutenstvom a môže viesť k závažnému úbytku na hmotnosti a významne znižujú kvalitu života. Systematické posudzovanie a dokumentovanie nevoľnosti a vracania je podkladom pre vhodnú antiemetickú liečbu a ďalších liečebných a ošetrovateľských intervencií.

   U pacientov s onkologickým ochorením je najčastejšou príčinou:

  Chemoterapia – cytostatika všeobecne vyvolávajú nauzeu a zvracanie. Ich intenzita závisí od emetogenecity. Anticipačné zvracanie sa vyvíja v súvislosti s pacientovými predchádzajúcimi emetickými zážitkami.

   Aktinoterapia – nauzea a zvracanie nastupuje s kratšou latenciou ako po chemoterapii, zvyčajne po 30 min. až 4 hod., typicky v druhej hodine po ožiarení. Veľkoobjemová rádioterapia je sprevádzaná zvracaním u viac ako 80 % pacientov. U viac ako 40 % môže zvracanie po ožiarení pokračovať po dobu nasledujúcich 2 – 3 dní.

   Iné lieky – problémy často spôsobujú antibiotika, tramadol, opiáty, teoretický môže akýkoľvek liek. Vplyv malignity – tráviace ťažkosti s nauzeou a zvracaním môžu byť spôsobené diseminovanými nádormi brucha a panvy, veľmi výrazne pri postihnutí CNS. Často sa vyskytujú symptómy spojené s nauzeou a zvracaním pre metabolické poruchy hyperkalciémiu, hyponatriémiu, hyperglykémiu, urémiu (Langhorne, Fulton, Otto, 2007).

   Psychické a zrakové vnemy – strach, stres, úzkosť očakávania pred liečbou môžu spustiť alebo zhoršiť nauzeu a zvracanie. Odporúča sa redukovať zrakové, sluchové, čuchové podnety, ktoré vyvolávajú nauzeu a zvracanie. Eliminovať nepríjemné zápachy a vône z prípravy jedla. Budúci výskum mal by sa venovať vplyvu prostredia na vznik nauzey a zvracania (Langhorne, Fulton, Otto, 2007).

   Assesment a hodnotiace nástroje posudzovania nauzey a zvracania

   Vyskytujúce symptómy nauzey a zvracania

  Začiatočné posúdenie nauzey a zvracania malo by byť vykonané pred onkologickou liečbou so zameraním na dôslednú osobnú anamnézu pacienta a identifikáciu rizikových faktorov nauzey a zvracania. Pacient by mal byť liečený podľa svojho individuálneho, jedinečného rizikového profilu. Presné posúdenie je základom efektívneho plánovania intervencií a redukcie nauzey a zvracania.

   Následné posúdenie zahrňuje účinky iniciálnej liečby. Má byť zamerané na určenie modelu nástupu, frekvencie, intenzity a úzkosti z nauzey a zvracania a takisto z prieskumu faktorov, ktoré zmierňujú alebo zhoršujú príznaky nauzey a zvracania.

   Informácie získavame rozhovorom, dotazníkom, hodnotiacim nástrojom. Otvorenými otázkami povzbudíme pacienta k vyjadreniu vlastných pocitov. Sestry i výskumníci majú osobitnú pozornosť venovať i výpovediam rodinných príslušníkov pacienta, záznamom pozorovania, opisom symptómov nauzey a zvracania z denníka pacienta. Pomocou denných záznamov pacienta sestry sú schopné rozpoznať vyskytujúce sa príznaky a naplánovať stratégie manažmentu starostlivosti, nefarmakologické i farmakologické intervencie.

   Na posúdenie intenzity nauzey a zvracania môžeme použiť kritéria WHO alebo CTC-SWOG, VAS, škálu ESAS, http://www. palliative.org/PC/ClinicalInfo/AssessmentTools/esas.pdf

Zdroj: Vokurka, S.et al. 2005.

Tab. 1 WHO kritéria na hodnotenie nauzey a zvracania

Zdroj: Vokurka,S. et al. 2005.

Tab. 2 CTC-SWOG kritéria pre hodnotenie nauzey a zvracania

  Na posúdenie nauzey a zvracania boli vyvinuté špecifické hodnotiace nástroje. Dôležité sú i kritéria pri výbere nástroja na meranie jednotlivých symptómov. V priebehu iniciálneho kontaktu mali by sme posúdiť pacientove predchádzajúce problémy s príznakmi nauzey a zvracania a predpokladané očakávania pacienta (Langhorne, Fulton, Otto, 2007).

  Rhodes a McDaniel (1999) testovali reliabilitu indexu nauzey, zvracania a dávenia a pridruženú úzkosť pomocou INVR nástroja (Index of Nausea, Vomiting, and Retching). Nástroj obsahuje 8 položiek na 5 bodovej Likertovej škále. Hodnotí pacientove subjektívne meranie ťažkostí, dĺžku trvania nauzey, frekvenciu, úzkosť z nauzey, frekvenciu zvracania, množstvo zvratkov, úzkosť zo zvracania a frekvenciu dávenia. INVR nástroj má veľmi silnú vnútornú konzistenciu Cronbachov alfa koeficient 0,98 a bol preložený do mnohých svetových jazykov (McMillan, Small, 2002).

  Komplexné nástroje, ktoré obsahujú jednu alebo viac zložiek nauzey a zvracania sú vhodnejšie na hodnotenie sprievodnej symptomatológie. Napríklad nástroj, ktorý meria symptóm vzniku a príznaky úzkosti ASDS (Adapted Symptom Distress Scale), obsahuje 31-položiek na 5-bodovej hodnotiacej škále. Sebahodnotiaci nástroj meria vnímanie pacientovej úzkosti zo 14 symptómov: nevoľnosť, vracanie, bolesť, spánok, únavu, defekáciu, dýchanie, kašeľ, sústredenie, slzenie, zmeny v telesnej teplote, vzhľad a nepokoj. Použitie nástroja poskytuje celkové skóre symptómov pre skúsenosti, skóre príznakov výskytu, skóre symptómov úzkosti a subškálu skóre na šesť príznakov v kategóriách: gastrointestinálne, únava / nepokoj, koncentrácia, bolesť / nepohodlie, dýchacie cesty a vzhľad. ASDS nástroj je vysoko spoľahlivý s vnútornou konzistenciou 0,91 pre celkový výskyt a spoľahlivý pre subškály v rozsahu 0,38 – 0,84 (Rhodes et al. 2001). Ďalším nástrojom je SDS (Symptom Distress Scale) je 13 položkový s vnútornou konzistenciou Cronbachov alfa koeficient od 0,84 (McMillan, Small, 2002).

   The Memorial Symptom Assesment Scale meria buď jednotlivé položky alebo hodnotí celkovo. Vnútorná konzistencia je Cronbachov alfa koeficient 0,88. The Memorial Symptom Assesment Scale obsahuje 32 symptómov a tri dimenzie frekvencia,závažnosť a úzkosť. Kratšia verzia The Memorial Symptom Assesment Scale – krátky formulár (32 symptómov s jednou dimenziou) a skrátená (14 symptómov s jednou dimenziou), a verzia pre deti vo veku 7-12 rokov,. Charakteristickým rysom je súhrn podškály fyzické utrpenie, psychická tieseň, úzkosť a globálny index. The Memorial Symptom Assesment Scale sa osvedčil pri opise epidemiológie príznakov, symptómov bolesti, únavy a spirituality, ako prediktor prežitia a na hodnotenie bolesti. The Memorial Symptom Assesment Scale bola použitá pri štúdiách rakoviny a AIDS chorých a pacientov s pokročilým ochorením. Možné sú budúce úlohy nástrojov v klinických štúdiách (Portenoy et al. 1994).

   Pre komplexné riešenie problémov súvisiacich s nauzeou a zvracaním onkologických pacientov v starostlivosti, je dôležité posúdenie stravovania, kde sa zameriavame na : zistenie hmotnosti, habitu, stravovacie návyky – čas, frekvencia, dávka jedál, obľúbené, neobľúbené jedlá, alergiu na jedlo, obmedzenia v stravovaní, príjem tekutín, užívanie vitamínov a minerálov, ďalej sledujeme stravovacie problémy – ťažkosti s prehĺtaním, žuvacie ťažkosti, stav sliznice dutiny ústnej, nechutenstvo, bolesť súvisiacu so stravovaním, meteorizmus, hnačku, zápchu, hodnotíme úroveň sebestačnosti pri prijímaní potravy, užívanie liekov, zvlášť od bolesti (lieky – morfín, paracetamol), ascités. Dôležitá je tu aj komunikácia s príbuznými, či má pacient zabezpečenú prípravu jedla (O´Connor, Aranda, 2005,). K posúdeniu výživy môžeme použiť škálu na Vyšetrovanie nutričného stavu (Mini Nutritional Assessment MNA) alebo Subjektívne celkové hodnotenie (Subjective Global Assessment SGA).

  Záver

   Systematické posudzovanie a dokumentovanie nevoľnosti a vracania je podkladom pre vhodnú antiemetickú liečbu a ďalších liečebných a ošetrovateľských intervencií. Očakávané výsledky ošetrovateľských intervencií u symptómov ako sú nauzea a zvracanie mali by obsahovať hodnotenia príznakov zdravotného stavu, kvality života a výkonnosť pacienta. Splnenie očakávaných výsledkov sa prejaví vo funkčnosti pacienta v oblasti fyzickej aktivity, v aktivitách denného života, v sociálnych interakciách, vo vykonávaní role, v kognitívnych dimenziách.

Použitá literatúra

1. LANGHORNE, M., FULTON,J., OTTO, S., E. 2007. Oncology Nursing. Publisher: Mosby; 5 edition, 2007, 816 p. ISBN-13: 978-0323041850.
2. McMILLAN, S. C., SMALL, B. 2002. Symptom distress and quality of life in hospice patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 29(10), 1421-1428.
3. O´CONNOR, M., ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha : Grada, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
4. PORTENOY, R. K. et al. 1994. The Memorial Symptom Assessment Scale: an instrument for the evaluation of symptom pre- valence, characteristics and distress. European Journal of Cancer, Online ISSN 1365-2354. 30A(9),p. 1326-1336.
5. RHODES, V.A et al. 2001. An instrument to measure symptom experience. Symptom occurrence and symptom distress. Cancer Nurs 2000. ISSN 0162-220X 23: 49-54. http://journals.lww.com/cancernursingonline/pages/default.aspx
6. VOKURKA,S.et al. 2005. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. Praha: Galén, 2005. s. 19-26. ISBN 80-7262-299-4.
7. VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, I. et al. 2004. Paliativní medicína. 2. prepr. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 540 s. ISBN 80-247-0279-7. Pain and Palliative Care Assessment and Research Tools. [ citované 12. 01. 2012] Dostupné na: Inhttp://www.hospicecare.com/resources/pain-research.htm

Kontakt:

PhDr. Mária Novysedláková, PhD. Fakulta zdravotnictva KU v Ružomberku Námestie A. Hlinku 48, 034 01 Ružomberok e-mail: maria.novysedlakova@ku.sk