Postup před neoadjuvantní terapií pro adenokarcinom rekta u pacientů s počínající poruchou pasáže.

Dle součastných doporučení založených na EBM je neoadjuvantní terapie pro adenokarcinom rekta indikována u pacientů ve II. a III. Stadiu (dle TNM klasifikace, CNNC 2009).

Při předoperačním ozáření může dojít ke zmenšení objemu nádoru a lze tak zvýšit pravděpodobnost zachování funkce svěrače, radioterapie také snižuje riziko lokální recidivy choroby. Neoadjuvantní radioterapie (případně chemoradioterapie) také snižuje riziko peroperační diseminace nádorových buněk v pánvi a dutině břišní. Kombinací předoperační radioterapie a chemoterapie je dosahováno zmenšení tumoru (downstagingu) v 30-50% a také častějších patologických kompletních remisí. Kromě lepší lokální kontroly onemocnění se prodlužuje také doba přežití pacientů. Cenou za tyto klady neoadjuvantní chemoradioterapie je vyšší toxicita a indikace k tomuto postupu musí být dobře zvažována. Ke konkomitantní chemoradioterapii je používán nejčastěji 5-fluorouracil nebo kapecitabin. Chemoradioterapie trvá obvykle 5 týdnů a vlastní resekční výkon má následovat za 4-6 týdnů po ukončení neoadjuvance.

U části pacientů se již před zahájením neoadjuvatní léčby vyskytují počínající poruchy pasáže. Pokud ani dietní opatření ve smyslu bezezbytkové stravy nevedou k. Vzhledem k nežádoucím vedlejším účinkům neoadjuvantní léčby (RT) ve smyslu edému a deskvamace sliznice jsou tito pacienti ohroženi akutní poruchou pasáže s nutností chirurgické intervence ještě v průběhu neoadjuvatní léčby. Těmto pacientům zajišťujeme pasáž GIT pomocí derivační ileo nebo sigmoideostomie ještě před zahájením neoadjuvantní léčby. Stomie jsou zakládány preferenčně laparoskopicky exraperitonální cestou. Laparoskopii s výhodou využíváme k dokončení klinického stagingu s možností odběru biopsie suspektních metastáz, které nebyly detekovány zobrazovacími metodami. Typ stomie je indikován na základě předpokládaného resekčního výkonu v druhé době. V případě předpokládané LAR je indikována axiální ileostomie, která je následně využita coby protektivní u nízké resekce a u koloanální anastomózy. Právě neoadjuvantní léčba je udávána jako jeden z rizikových faktorů hojení nízké a kolo-anální anastomózy (mužské pohlaví, obezita, nikotinismus, DM, kortikoidy, velikost tumoru nad 4 cm, délka operace, kontaminace rány) a axiální ileostomie je tedy indikována. V případě zcela jasné indikace APR je zakládána terminální sigmoideostomie, která bude již sloužit jako definitivní terminální atonie. V nejasných případech zakládáme sigmoideostomii axiální. Extraperitoneální technika je preferenčně užívána z důvodu snížení rizika parastomální herniace.

Pacienti s adenokarcinomem rekta, kteří jsou indikování k neoadjuvantní léčbě a mají poruchu pasáže v oblasti tumoru je, dle našich zkušeností, vhodné zajistit před neoadjuvantní léčbou stomií. Stomii, jejíž typ je zvolen dle typu předpokládaného resekčního výkonu, zakládáme přednostně laparoskopicky. Tam, kde bude stomie sloužit jako definitivní, ji zakládáme extraperitoneální cestou.