Postradiační reakce a možnosti jejich ovlivnění

Léčení onkologicky nemocných je dnes léčením kombinovaným sestávající z léčby chirurgické,chemoterapie a radioterapie.Radioterapie díky technickému pokroku prodělala v posledních letech prudký rozvoj a je využívána v léčbě většiny nádorových onemocnění. Terapeutický přístup musí být dostatečně radikální,abychom docílili úplného zničení nádorového ložiska.Radioterapie dnes využívá vysokých dávek záření ,přičemž neovlivňuje jen samotnou nádorovou infiltraci,ale současně působí i na okolní zdravé tkáně. Toxické projevy ozařování lze do značné míry omezit vhodným preventivním opatřením před léčbou zářením,ošetřováním postradiační reakce během radioterapie nebo po jejím skončení.
Postradiační reakce můžeme rozdělit na reakce místní a celkové.Celková reakce organizmu se označuje jako postradiační syndrom,může se vyskytnout u pacientů,u kterých je ozařován větší objem těla.
Lokální reakci můžeme pozorovat na kůži,v podkoží,na sliznicích a na jednotlivých zdravých orgánech ležících v ozařovaném objemu.
Časné (akutní) reakce se objevují během radioterapie a mohou přetrvávat až několik týdnů po skončení radioterapie.

Akutní reakce na kůži probíhá ve třech stupních:

1. radiodermatitis acuta erythematosa:v ozařované oblasti dochází ke zčervenání kůže,otoku,svědění,kůže je někdy citlivá na dotek.V dalším průběhu erytém tmavne,přechází do pigmentace.Objevující se pigmentace je přesně ohraničená na ozařované pole.Kůže je suchá,mírně se olupuje(suchá radiační dermatitida).
2. radiodermatitis bullosa (vlhká deskvamace) se může vyskytnout při aplikaci vyšších dávek,nejčastěji v místech,kde je kůže více drážděna (axily,inguiny,submammární rýha).Při této reakci se objevují puchýře,které později splývají,epidermis se odlupuje a obnažuje se mokvající spodina.Exudativní dermatitida se hojí bělavou jizvou někdy s pigmentací v jejím okolí.
3. radiodermatitis necrotica (akutní postradiační vřed)-prakticky se nevyskytuje nebo se vyskytuje velmi vzácně.Může se objevit při předávkování radioterapie nebo při užití nevhodné ozařovací techniky.Vzniká zduření kůže,fialový prknovitý infiltrát,v němž dochází po 6-8 týdnech k nekrotickému rozpadu tkáně.Vřed je velmi bolestivý,spodina krvácející,okraje navalité a nemají tendenci k hojení.Hojení je velmi obtížné,zdlouhavé,často se defekt nezhojí vůbec a přechází ve vřed chronický.

Místní reakci na kůži zhoršuje:
Mechanické dráždění:masírování,tření,těsný oděv,silonová vlákna,škrábání,obvazy
Chemické dráždění:náplasti,dráždivé masti,alkoholové obklady,benzinová rozpouštědla,které kůži zbavují tuku a vysušují Tepelné vlivy:elektrické podušky,teplomety,horké obklady,horské slunce,opalování na slunci

Doporučujeme:chránit kůži před slunečním zářením,nosit volné oděvy z přírodního materiálu (bavlna,len),event.hydrofobní syntetické pleteniny,které jsou prodyšné a nedráždí kůži (Aravel),pečlivě dbát o hygienu kůže,sprchovat vlažnou vodou,bez použití mýdla,nepoužívat deodoranty,k holení pouze elektrický strojek,kůži osušit jemným ručníkem bez tření.Kožní reakci zklidňují obklady heřmánkem,po obkladu je vhodné použít indiferentní mast (Infadolan,Calcium panthotenicum,Bepanthen,Dermazulen,Panthenol gel,spray).Lze provádět pravidelné oplachy fyziologickým roztokem,při riziku infekce lze použít Octenisept event. i sterilní krytí,při infekci i baktericidní gel (Flamigel).Při postradiačních reakcích jde často o histaminovou reakci v ozařovaném poli.Z toho důvodu lze indikovat i antihistaminika a antiedematozní léčbu.

Na sliznicích dochází k překrvení,mírnému otoku,zčervenání sliznice.Při vyšší dávce (ve 3.týdnu ozařování) se na sliznici objevují bělavé povlaky,které postupně splývají.Dochází ke snížené tvorbě slin a z toho vyplývající suchosti v dutině ústní,dále i k poškození chuťových pohárků jazyka.Ztráta chuťových vjemů bývá zpravidla přechodná.
Při ošetřování je velmi důležitá zvýšená hygiena dutiny ústní,čištění zubů po jídle ,výplachy dutiny ústní vodou nebo heřmánkem.K výplachům lze použít i vodu s velmi malým množstvím rozpuštěné soli.Důležité je časté zvlažování sliznice dutiny ústní minerální vodou. V dalším průběhu v oblasti poškozené sliznice nasedá sekundární infekce-nejčastěji mykotická.V této fázi je vhodné podání antimykotika (sporanox).Nezbytný je úplný zákaz kouření,zákaz pití koncentrovaného alkoholu,nepoužívat ostrá kořeněná jídla.
Doporučujeme stravu rozmělněnou,malá sousta zapíjená minerálkou,případně i stravu kašovitou či tekutou.Při bolestech analgetika.
Celková reakce organizmu na záření probíhá individuálně, u některých pacientů krátkou dobu,u jiných může přetrvávat dlouhodobě.Celková reakce závisí na mnoha faktorech:individuální vnímavost pacienta,velikost a umístění ozařovaného objemu,reakce závisí na vedlejších chorobách,na celkovém fyzickém a psychickém stavu pacienta.Jde především o celkovou únavu,spavost,menší aktivitu,zhoršenou chuť k jídlu,předrážděnost. Nelze vyloučit ani bolesti hlavy,nevolnost,případně zvracení.
Doporučujeme dodržovat životosprávu,dostatečný odpočinek a spánek,pobyt na čertvém vzduchu,klidový režim.Důležitý je dostatek tekutin,bílkovin,vitamínů,čertvé zeleniny,ovoce,ovocné štávy.

Jak lze omezit postradiační reakce ze strany radioterapeuta:

1. přesné vymezení cílových objemů pomocí nových zobrazovacích metod-CT,magnetická rezonance,pozitronová emisní tomografie.Docílíme menšího plánovacího cílového objemu (PTV),maximální dávku aplikujeme do nádoru při maximálním šetření zdravých tkání a orgánů
2. využití vysokoenergetického svazku lineárních urychlovačů,čímž dochází k efektu šetření kůže-tj. maximální dávka je pod povrchem,dnes zpravidla v oblasti nádoru
3. individuální vykrytí všech zdravých tkání a orgánů pomocí individuálních bloků nebo mnoholistového kolimátoru
4. využití fixačních pomůcek,ozařovacích masek s event.s vyříznutím otvorů pro vstupní pole
5. hodnocení histogramu dávka-objem u všech kritických orgánů (mícha,ledviny,oční čočka,zrakový nerv),játra,rektum,močový měchýř apod.Přesné respektování tolerančních dávek jednotlivých orgánů
6. výhodná šetrná frakcionace,hyperfrakcionace (často např. nižší jednotlivá ložisková dávka )
7. nové ozařovací techniky-IMRT: modulace fluence záření,která významně chrání kritické orgány

Závěr:

1. Pacient musí být podrobně poučen o zásadách prevence a ošetřování postradiační reakce
2. Důležitá je úzká spolupráce mezi laborantem,sestrou a ošetřujícícm lékařem
3. Nutné dodržování zásad moderní radioterapie,využívat nové zobrazovací metody při plánování radioterapie i při vlastním ozáření.Tím docílíme aplikaci vysoké dávky do nádoru při maximálním šetření zdravých tkání