Postmastektomický syndrom – zkušenosti s blokádou ganglion stellatum

ÚVOD
Chronická bolest horní končetiny má celou řadu různých příčin, počínaje vazospasmy až po postamputační fantomové bolesti. Nejčastější příčinou algického syndromu horní končetiny v souboru pacientů ambulance bolesti při MOU je nádorové postižení brachiálního plexu při základní diagnoze pokročilého karcinomu prsu.

U mnoha pacientek byl po operaci popsán výskyt chronické bolesti, lymfedému, postradiační neuropatie, fantomové bolesti nebo senzorických poruch v období terapie. V zahraniční literatuře se vžilo označení postmastektomický syndrom. Výskyt chronické bolesti po operaci prsu kolísá podle údajů od 17 do 72%. Přes vysokou frekvenci výskytu nejsou vydána žádná doporučení pro léčbu.

Bolest v oblasti prsu je zpravidla nociceptivní – z poranění tkáně a zánětu, i neuropatická z poranění nervů, nejčastěji však jde o kombinaci obojího. Bolest v oblasti horní končetiny je připisována především poranění n. intercostobrachialis, nebývá spjata s rozsahem chirurgického traumatu ani s počtem vyjmutých uzlin. S rozvojem techniky sentinelové uzliny radikálních výkonů v axile výrazně ubylo, exenterace axily ve třech etážích se provádí spíše jen u pokročilých nádorů,lze tedy uvažovat o menší devastaci nervově cévních svazků per i pooperačně. V naší praxi se setkáváme spíše s pacientkami, u kterých i přes radikalitu výkonu a další terapii došlo k dalšímu rozvoji onemocnění.

Jedná se o bolest s minimální odezvou na systémovou analgetickou terapii, která pacientky výrazně omezuje a zásadně snižuje kvalitu jejich života. Kromě silné bolesti je pro tento druh postižení typický výrazný otok a vegetativní postižení celé končetiny.

POSTUP
Blokáda ggl. stellatum je metoda z oblasti regionální anestezie a analgezie, při které opakovanými aplikacemi lokálního anestetika do oblasti stejnostranné hvězdicové uzliny dosahujeme potlačení sympatické složky chronické bolesti a tím i dlouhodobé a významné subjektivní úlevy pacienta.

Ganglion stellatum je součást krčního sympatiku a leží paratracheálně v hlubokém krčním kompartmentu ventrálně od příčných výběžků krčních obratlů v úrovni C6-7. Podílí se na vedení a modulaci bolestivých vjemů z oblasti stejnostranné horní končetiny a částečně i hrudníku.

Na našem pracovišti rutinně používáme přední přístup k uzlině s metodou „imobilní jehly“. Po negativní aspiraci je frakcionovaně podáno 15 ml lokálního anestetika – zpravidla 0,75% ropivacainu. Blokádu provádíme v sériiích 5-10 aplikací, jak za hospitalizace tak i ambulantně s odstupem 1 - 2 dnů. Hospitalizace není podmínkou, v praxi postačí hodinová observace.

CÍL
Cílem je snížení dávek systémových analgetik, zlepšení prokrvení a zvýšení životního komfortu pacienta. Současně s dosažením kvalitní analgezie dosahujeme díky sympatické blokádě i odeznění otoku a výrazného zlepšení prokrvení celé končetiny. Po odeznění efektu aplikace blokády opakujeme.

SOUBOR
Tuto relativně novou metodu regionální analgezie rutinně provádíme od podzimu r. 2002. Doposud jsme ji využili u 46 pacientek. Z komplikací jsme zaznamenali mírné polykací obtíže a dysfonii, obě přechodného charakteru, odeznívající do 12 hodin po aplikaci.

VÝSLEDKY
Efekt se objevoval po 3. - 4. aplikaci a udržel se nejméně 2 měsíce v závislosti na pokročilosti a závažnosti příčiny bolestí. ve všech případech edému se jej podařilo, alespoň částečně zvládnout. Navíc kvalitní analgezie přispěla k rehabilitaci postižené končetiny, čímž se opět zlepšilo prokrvení a spolu s ním drenáž otoku.

ZÁVĚR
Vzhledem k relativně technicky nenáročnému provedení blokády a dlouhodobému efektu lze očekávat,že se blokáda ggl. stellatum stane jedním z nejrozšířenějších postupů regionální analgezie v metodách tlumení bolesti při onkologickém a nejen tomto postižení horní končetiny.