Postavení TSEI (total skin electron irradiation) v léčbě mycosis fungoides

Úvod
T-cell lymfomy představují skupinu maligních onemocnění, která vznikají v kůži a jsou lokalisovány, především v časných stádiích, také v kůži. Jejich hlavním zástupcem je mycosis fungoides (MF).
Léčba je u časných stádií je nejčastěji topická: steroidy, PUVA (psoralen a ultrafialové záření), celotělové kožní ozáření elektrony (TSEI), chemoterapie. Pro pokročilejší onemocnění je léčba systémová: imunoterapie, chemoterapie, celotělové ozáření nebo častěji jejich kombinace (kombinace topické a systémové léčby).

Odpověď na léčbu:
PUVA - až v 95% odpověď na léčbu, v 50-90% navozuje kompletní remisi
Mustargen - ve 30-60% navozuje remisi
fotoferéza - až v 62-90% odpověď na léčbu
retinoidy - 40-100%, ale krátkodobý efekt
interferon alfa - až 40% odpovědí
syst. chemoterapie - 50-100%, ale krátkodobá, většinou kratší než 6 měsíců
denileukin diftitox - 30-40% odpovědí (interleukin 2 fúzovaný s difterickým toxinem)
TSEI - až 100% odpovědí, 80-90% kompletních odpovědí.M

Nejlepší odpověď na léčbu (complete response CR) má onemocnění lokalisované pouze na kůži při celotělovém kožním ozáření (total skin electron beam irradiation – TSEI). Kompletní odpověď na léčbu dosahuje v 80-90%.
Pro pacienty ve stádiu I (T1-2 N0 M0) a stadiu IIA (T1-2 N1 M0) jde o léčbu kurativní. Pro ostatní stadia jsou veškeré druhy léčby paliativní s různě dlouhým přežitím.

Pacienti a metody
Onkologické oddělení Nemocnice České Budějovice:
TSEI od r. 1975 do r. 1992 – betatron – statická technika
TSEI od r. 1993 do r. 2001 – lineární urychlovač – statická technika, rotační technika (modifikovaná technika C. R. Freemanna).
Ozařovali jsme pacienty z celé republiky vzhledem k tomu, že incidence MF je velmi nízká (0,4-0,7 onemocnění na 100.000) a v časném stadiu jsou často použité i jiné způsoby léčby.

Charakteristika souboru pacientů:
• soubor 24 pacientů s MF (r.1993-2001)
• 16 mužů (66,7%) a 8 žen (33,3%), poměr 2:1
• průměrný věk byl 63,6 let (40-79), medián 61 let
• histologická verifikace MF(100%)
• předléčeno 66,7% (16 pacientů), bez předléčení pouze 33,3% (8 pacientů)
stadium I. / 4 pacienti (16,6%)
stadium II. / 13 pacientů (54,2%)
stadium III. / 4 pacienti (16,6%)
stadium IV. / 3 pacienti (12,6%).
• follow-up od 2 do 113 měsíců, průměr 44,3
• statická technika – 37,5% (9 pacientů), rotační technika – 62,5% (15 pacientů).

Ozařovací techniky:
• urychlené elektrony en. 6 MeV
• PTV – kůže celého těla
• SSD 350 cm
• monitorování dávky TLD
• stínění míst s vyšší dávkou a dosycování oblastí s nižší dávkou
• klasická frakcionace 10 Gy/1 týden, celková dávka 30-40 Gy
• stínění očních čoček.

Statická technika:
• vhodnější pro starší, méně pohyblivé pacienty
• pacient ve fixačním stojanu
• plexi deska před pacientem ke snížení build-up efektu
• technika 2 složených polí nebo 1 pole se stočeným kolimátorem

Rotační technika:
• spíše pro mladší, pohyblivější pacienty
• pacient rotuje na točně uchycený rukou za otáčivý držák ve stropě v postavení baletky
• technika 2 složených polí
• homogennější rozložení dávky v PTV
• 100% dávky na povrchu

Výsledky
• odpověď na léčbu 100% (n=24)
• kompletní odpověď 92% (22/24)
• částečná odpověď 8% (2/24)
• celkové přežití v 5 letech 64% (n=24) (Kaplan-Meier)
• celkové přežití bez nemoci v 5 letech 78% (n=9)
• pravděpodobnost vzniku relapsu v 5 letech 72% (n=24)
• časné reakce na kůži, sliznicích dutiny ústní a nosní, spojivkách 100% (n=24)
• pozdní reakce na kůži

Celkový počet pacientů sledovaného souboru je příliš malý, aby výsledky hodnocení byly statisticky významné, mohou být zatíženy poměrně velkou chybou a je nutno na ně pohlížet jako na orientační hodnoty uvedeného úzkého souboru pacientů.
Z nedávných studií vyšlo evidentně najevo spojení mezi technikou TSEI a úspěšností v léčbě MF. Na podkladě tohoto zjištění EORTC Cutaneous Lymphoma Project Group ve spojení s experty z radioterapeutických center Severní Ameriky dosáhli konsensu: akceptovat metody a klinické indikace pro TSEI v léčbě MF. Skupina expertů zhodnotila dosavadní výsledky a zajistila tak referenční bod pro další klinické hodnocení. Výsledky byly publikovány v r. 2002.
Byly zhodnoceny publikované klinické výsledky TSEI ze 45 center (kromě Hamiltonova centra a Stanfordské univerzity). Pouze 18 center zajištuje interpretovatelná data s celkovým počtem 730 pacientů, ale statistické údaje nejsou vždy relevantní.
Šestnáct center hodnotí kompletní remisi, z toho 7 center hodnotí relaps-free survival v 5 letech, který byl mezi 13-52%.. Devět z uvedených 18 center hodnotí 5-leté celkové přežití na méně než 400 nemocných. Výsledky overall survival byly mezi 40-60%, ve vztahu kTNM byly mezi 20-100%.
Největší centra pro léčbu TSEI, Hamiltonovo centrum (n=320) a stanfordská skupina (n=241), vyhodnocovala své výsledky samostatně. Kompletní remise podle TNM byla posouzena v 8-96% (Stanford) a ve 22-84% (Hamilton). Relaps-free survival v 5 letech byl presentován v 17% (Stanford) a ve 29% (Hamilton), overall survival v 5 letech byl 61% (Stanford) a 69% (Hamilton), cause-specific survival v 5 letech byl 73% (Stanford) a 82% (Hamilton).Největší relaps-free survival byl spojen s T1 (P = 0,0001), s nízkým N (P = 0,02) a u pacientů, kteří obdrželi TSEI jako primární léčbu (P = 0,007).

Závěr
Léčba TSEI by měla být soustředěna do center, která mohou výše jmenované podmínky zajistit, mohou pak léčit větší počty pacientů, vyhodnocované výsledky budou mít větší validitu. Je šance na zodpovězení řady otázek, na které není jednoznačná odpověď. Spolupráce mezi centry je důležitá pro další zlepšení TSEI a tím i prospěch pro pacienty s mycosis fungoides.

Důvody pro nutnost centralizace léčby TSEI:

• indikace (léčba první volby u mycosis fungoides bez generalizace event. v kombinaci s jinou léčbou)
• získat větší soubor pacientů
• k dispozici je pracovní tým odborníků s radiopterapeutickou zručností a zkušenostmi
• podmínkou je zvýšit informovanost nejen mezi radioterapeuty, ale především mezi dermatology
• možnost navázat spolupráci s ostatními centry programu TSEI.