Postavení sentinelové biopsie u neoadjuvantní terapie karcinomu prsu

Biopsie sentinelové uzliny je dnes standardní metodou při určení stagingu nádoru prsu (predikuje uzlinové postižení). Chrání pacientky před komplikacemi, které jsou spojovány s radikální disekcí  axily.  Neoadjuvantní  chemoterapie  je  standardním  postupem  léčby u inflamatorního karcinomu,  dále  má  za cíl  zlepšit  podmínky operační  léčby  u pacientek s pokročilým, primárně problematicky operabilním karcinomem prsu (snížení technické náročnosti a operačního rizika disekce axily při masivním postižení uzlin nebo zlepšení možnosti krytí defektu u lokálně značně pokročilých nádorů). Současně je stále častěji indikována (zvláště u mladších pacientek) jako postup umožňující zmenšení nádoru a zlepšení možnosti provádění prs záchovných operací. 

V současné  době  je  odbornou  veřejností  diskutována  otázka  indikace  k provádění a případně načasování biopsie sentinelové uzliny před nebo po neoadjuvanci.

Argumenty pro biopsii SLN před neoadjuvanci: 

• Přesnější regionální stážování před zahájením neoadjuvatní léčby 

• Garance nejnižšího rizika regionální recidivy 

• Více chirurgických zkušenosti se sentinelovou biopsií před neoadjuvancí 

• Histologické vyšetření sentinelové uzliny zpřesní diagnostiku před neoadjuvancí (fenotyp nádoru, receptory, imunohistochemický status) – je možno lépe stanovit cílenou neoadjuvantní terapii

Argumenty pro biopsii SLN po neoadjuvanci: 

• Může se začít s chemoterapií dříve 

• Omezí se počet operací 

Dle  našich  zkušeností  však  prakticky  nedochází  k oddálení  neadjuvantní  léčby i při provádění SLN před neoadjuvancí. 

Diskuse 

Některá    pracoviště     považují     sentinelovou     biopsii     po neadjuvantní     léčbě za akceptovatelnou u žen, které při stanovení diagnózy neměly klinické a ultrasonografické známky metastatického procesu v regionálních uzlinách. Některé studie ukazují, že procento falešně  negativních sentinelových  uzlin  je  srovnatelné  s výsledky  sentinelové  biopsie u pacientek bez neoadjuvantní léčby, ale v jiných studiích jsou procenta falešně negativních uzlin neakceptovatelně vysoké – přesahující 10 %. Existují práce, které referují o provedení sentinelové  biopsie  před  a následně  i po neadjuvantní  terapii.   Při   pozitivitě   SLN před neoadjuvantní léčbou provádějí opakovanou biopsii po neoadjuvanci a v případě negativity se neprovádí  exenterace  axily.  Diskutabilní  je  přesnost  sentinelové  biopsie po neoadjuvanci. 

Je známo, že reziduální postižení axilárních uzlin po neoadjuvantní chemoterapii je známkou horší prognózy a negativní uzliny po neoadjuvantní chemoterapii nebo prokázaná eradikace onemocnění v lymfatických uzlinách jsou naopak známkou lepší prognózy.

Prognostický  význam  negativních  axilárních  uzlin  po  neoadjuvantní  chemoterapii s původně pozitivní sentinelovou biopsií je nejistý, protože negativita uzlin v tomto případě může znamenat buď downstaging axilárních uzlin, anebo prostě jen to, že veškeré pozitivní uzliny byly odstraněny odebráním sentinelových uzlin. 

Závěr 

Nyní je stále častěji doporučována sentinelová biopsie jako samostatná procedura před zahájením neoadjuvatní léčby v případě negativního palpačního  a negativního nebo nejednoznačného ultrasonografického nálezu axilárních uzlin. 

Případná disekce axily je doplněna po ukončení neoadjuvance. V případě negativního nálezu při sentinelové biopsii lze od disekce upustit. Na našem pracovišti preferujeme tento postup.