Postavení resekční a transplantační léčby u metastatického postižení jater.

Úvod

Většina zhoubných onemocní má tendenci metastazovat s predilekční lokalizací do oblasti jater. Zejména u nádorů dutiny břišní je tato cesta významná vzhledem k možnostem přímého hematogenního šíření cestou portální žíly a dále cestou lymfogenní. Přes nesporné pokroky onkologické léčby zejména při využití potenciálu léčby biologické, pouze chirurgické odstranění ložisek dává těmto pacientům naději na vyléčení event. prodloužení bezpříznakového období při zachování dobré kvality života [1,2]. Vzhledem k tomu, že výsledky chirurgické léčby z hlediska morbidity a mortality nemocných jsou v centrech zabývajících se touto problematikou velmi dobré, měla by být tato léčba primárně zvažována u všech nemocných včetně nejstarších věkových skupin [3]. Zatímco u metastáz kolorektálního karcinomu jsou tyto výsledky jednoznačně verifikovány četnými rozsáhlými studiemi, situace v ostatních onkologických indikacích není zcela jasná a chybí dostatečné množství evidence based důkazů pro stanovení indikačních kriterií. To se týká např. metastáz karcinomu mléčné žlázy - jejich indikace k chirurgické léčbě - kdy a zda vůbec??? [4] Kromě resekční terapie se poslední dobou na některých pracovištích ve světě začíná diskutovat postavení transplantační chirurgie v léčbě některých těchto nemocných [5-7]. Cílem sdělení je sumarizovat soudobý pohled na léčbu metastatického postižení jaterního parenchymu na základě zkušeností našeho centra a porovnání výsledků se zahraničními pracovišti.

Materiál a metodika

Na klinice transplantační chirurgie IKEM, Praha v šestiletém období (2004-2009) provedeno celkem 293 jaterních resekcí u 245 pacientů. Z toho 60% (162 resekcí/118 pacientů) tvoří resekce pro metastázy kolorektálního karcinomu. Významný podíl zaujímají pacienti s primárními novotvary jater (HCC, CCC), kteří nejsou předmětem tohoto sdělení. Hodnotili jsme morbiditu a mortalitu v celém souboru a cíleně ve skupině nemocných s kolorektálním karcinomem.

Výsledky

V hodnoceném souboru zemřelo v průběhu hospitalizace nebo do 30 dnů od ní celkem 10 nemocných (mortalita 4,1%) z toho po resekci pro KRCa pouze 2 (mortalita 1,7%). Celkem u 65 pacientů se vyskytly komplikace, tj. morbidi¬ta v celém souboru činí 26,5%. Při hodnocení pouze pacientů s KRCa se vyskytli komplikace u 18 nemocných (morbidita 27%). Jedno, tří a pětileté přežívání v celém souboru činí 88%, 66% resp. 49%.

Graf. č. 1. Kaplan-Meyerova křivka přežívání v našem souboru nemocných operovaných v IKEM 2004-2009.

Diskuze a závěr

Chirurgická léčba metastáz zhoubných onemocnění představuje ve většině případů jedinou naději na vyléčení event. prodloužení života. Zatímco v případě metastáz kolorektálního karcinomu je tento fakt nezpochybnitelný, měla by veškerá snaha směřovat k maximální resekabilitě nemocných s využitím všech dostupných způsobů multimodální léčby (předoperační chemoterapie, kombinovaná léčba, embolizace porty, dvoudobé resekce) [8-10]. V případě metastáz jiných zhoubných onemocnění je situace složitější. Na jedné straně stojí např.metastázy karcinomu slinivky, kdy resekční léčba není indikována na druhé straně např. metastázy karcinomu prsu, kde individuelní přístup k nemocným může přinést benefit v podobě jaterní resekce. Postavení transplantační léčby je limitováno a v současné době omezeno pouze na metastatické neuroendokrinní nádory, nicméně ve světě jsou nyní postavené studie zabývající se transplantacemi u vysoce selektované skupiny nemocných s kolorektálním karcinomem [11].

Literatura

1. Adam R, Hoti E, Folprecht G, Benson AB. Accomplishments in 2008 in the management of curable metastatic colorectal cancer. Gastrointest Cancer Res2009 Sep;3(5 Supplement 2):S15-22.
   
2. Adam R, Aloia TA. Is hepatic resection justified after chemotherapy in patients with colorectal liver metastases and lymph node involvement? J Clin Oncol2009 Mar 10;27(8):1343-5; author reply 5.
   
3. Adam R, Frilling A, Elias D, Laurent C, Ramos E, Capussotti L, et al. Liver resection of colorectal metastases in elderly patients. Br J Surg Mar;97(3):366-76.
   
4. Kuvshinoff B, Fong Y. Surgical therapy of liver metastases. Semin Oncol2007 Jun;34(3):177-85.
   
5. Muhlbacher F, Huk I, Steininger R, Gnant M, Gotzinger P, Wamser P, et al. Is orthotopic liver transplantation a feasible treatment for secondary cancer of the liver? Transplant Proc1991 Feb;23(1 Pt 2):1567-8.
   
6. Ariyan CE, Salem RR. Evolution in the treatment of metastatic colorectal carcinoma of the liver. World J Gastroenterol2006 May 28;12(20):3253-8.
   
7. Hoti E, Adam R. Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transpl Int2008 Dec;21(12):1107-17.
   
8. Adam R, Wicherts DA, de Haas RJ, Ciacio O, Levi F, Paule B, et al. Patients with initially unresectable colorectal liver metastases: is there a possibility of cure? J Clin Oncol2009 Apr 10;27(11):1829-35.
   
9. Benoist S, Nordlinger B. The role of preoperative chemotherapy in patients with resectable colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol2009 Sep;16(9):2385-90.
   
10. Nordlinger B, Van Cutsem E, Gruenberger T, Glimelius B, Poston G, Rougier P, et al. Combination of surgery and chemotherapy and the role of targeted agents in the treatment of patients with colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel. Ann Oncol2009 Jun;20(6):985-92.
    
11. Bergenfeldt M, Gandrup P. [Future perspectives in liver surgery]. Ugeskr Laeger2008 Apr 14;170(16):1370-2.