Postavení radioterapie v léčbě primárních lymfomů CNS

Primární lymfomy centrálního nervového systému (PCNSL) tvoří asi 1-2% ze všech nádorů mozku a asi 2% non-hodgkinských lymfomů. Incidence lymfomů CNS se v posledních 10 letech výrazně zvýšila.Výskyt stoupá zejména u pacientů s imunodeficientním syndromem. Je častější u pacientů s maximem v 5.-6. dekádě života.

Lokalizace nádorové infiltrace je nejčastěji paraventrikulárně supratentoriálně (52%), v 34% se nádor vyskytuje multicentricky, ve 12% v oblasti cereberální, ve 2% v mozkovém kmeni. V oblasti míchy je výskyt vzácný (0,5%). Vzácněji dochází k difuzní meningeální infiltraci (6%). Lymfomy v oblasti očnice bývají sdruženy s lymfomem CNS v 15-20%. Primární lymfomy CNS jsou klinicky agresivní, jejich biologické chování je srovnatelné s pokročilým lymfomem vysokého stupně malignity. Histologicky jde většinou o lymfomy typu B střední a vyšší malignity.

Hlavními prognostickými faktory jsou věk a celkový stav pacienta (Karnovského index). Pacienti, kteří mají 60 roků a více, nebo u nichž je KI menší než 70%, mají velmi špatnou prognózu a přežití je významně kratší. Prognóza neléčených pacientů nebo těch, kteří mají pouze symptomatickou péči, je velmi špatná, doba přežití u těchto nemocných se pohybuje od 1,8 do 3,5 měsíce, medián přežití je 2,2 měsíce.

Optimální léčba primárních lymfomů CNS není definitivně stanovena. Většina studií (RTOG, Eastern Cooperative Oncology Group, North Central Cancer Treatment Group) zahajuje léčbu vždy vysokodávkovanou chemoterapií na bazi metotrexátu, která je následována radioterapií na oblast celého mozku. Aplikace vysokodávkovaného MTX prokazuje nejlepší výsledky co do odpovědi na léčbu (80-90%) i nejlepší celkové přežití. Kombinace vysokodávkované chemoterapie a radioterapie je spojena se zvýšenou neurotoxicitou, zejména u starších pacientů.

Extranodální NHL mimo centrální nervový systém je poměrně radiosenzitivní onemocnění. Pokud je NHL léčen radioterapií v dávce 40-50 Gy, lokální kontrola choroby se udává až 90% a současně bývá malá incidence lokálních recidiv. V oblasti CNS je situace složitější a po samotné radioterapii bývá více lokálních recidiv a mnohem horší celkové přežití. Historicky byl po samotné radioterapii medián přežití 18 měsíců a 5leté přežití méně než 18% (Shibamoto, 2005).

Vzhledem k neurotoxicitě po radioterapii aplikují někteří autoři ozáření pouze části mozku. Shibamoto srovnával lokální radioterapii s lemem <4 cm nebo s lemem >4 cm. Pacienti léčení s menším lemem měli větší riziko lokálních recidiv (83%) než pacienti léčení s větším bezpečnostním lemem (22% lokálních recidiv). Rovněž medián přežití byl větší ve skupině pacientů s větším lemem (28,5 měsíce vs. 15 měsíců). Ze studie vyplývá, že malé okraje nejsou u lymfomů CNS indikované. Není jasné, zda lokální radioterapie s větším lemem je stejně efektivní a současně méně neurotoxická v porovnání s ozářením celého mozku. Toto by mohlo být zodpovězeno pouze randomizovanou kontrolní studií.

Dávka záření u pacientů s kompletní remisí po chemoterapii je dalším důležitým prediktivním faktorem výskytu lokálních recidiv a současně i celkového přežití (Bessell, 2002). Skupina pacientů, kteří byli ozáření dávkou 45 Gy na oblast celého mozku vykazovala menší procento lokálních recidiv (25% vs. 83%) a lepší celkové přežití v porovnání se skupinou nemocných, kteří byli ozáření dávkou 30,6 Gy. Ve snaze snížit neurotoxicitu byla zkoušena aplikace hyperfrakcionované radioterapie v dávce 36 Gy. Ve srovnání s pacienty léčenými standardní radioterapií v dávce 45 Gy nebyl pozorován rozdíl v celkovém přežití ani v intervalu do progrese choroby, přičemž neurotoxicita byla srovnatelná, ale objevila se později (RTOG- study 93-10, Fisher, 2005).

Standardní dávka na oblast celého mozku je doporučována 45 Gy, nižší dávky mohou znamenat horší kontrolu choroby. Není jasný význam vyšší dávky na oblast Tu infiltrace (boost ), ale zdá se, že zvyšování dávky do maximálních hodnot nepřináší žádný benefit. Nejlepších výsledků léčby je dosaženo při kombinaci chemoterapie s vysokodávkovaným MTX a následnou radioterapií na oblast mozku. Celkové přežití udávají autoři v rozmezí 32-60 měsíců, disease-free interval 18 měsíců. Současně je ovšem pozorováno vysoké procento vážné neurotoxicity (15-29%) zvláště u starších pacientů (nad 60 roků) (Omuro, 2005).

Závěr:

Nejdůležitějším pokrokem v léčbě PCNSL byl důkaz, že chemoterapeutické režimy založené na high-dose MTX zlepšují celkové přežití ve srovnání s historickou kontrolou léčenou pouze samotnou radioterapií. Tato kombinovaná léčba je ovšem spojena s neurotoxicitou, zejména u starších pacientů. Současné studie se zaměřují na dosažení maximálního přežití nemocných při minimalizaci pozdní neurotoxicity.

Radioterapie má své důležité místo v primární léčbě lymfomů CNS. Dle základních principů onkologické léčby je terapie vždy úspěšnější, pokud objem tumoru je minimální. Z toho vyplývá, že konzolidační radioterapie při mikroskopické reziduální nemoci by měla být preferována před radioterapií u velkých infiltrátů v době relapsu.