Postavení radioterapie v léčbě nádorů ledvin

Adenokarcinom ledviny patří mezi radiorezistentní nádory,proto jsou možnosti radioterapie v léčebné strategii omezené. Přesto se radioterapie uplatní v paliativní léčbě rozsáhlého nádoru ledviny, metastáz kostních a mozkových. U solitárních mozkových metastáz lze individuálně zvážit provedení stereotaktického radiochirurgického zákroku. Paliativní radioterapii indikujeme i u inoperabilních krvácejících nádorů s cílem zastavení progrese tumoru, zmírnění krvácení, odstranění bolestí a jiných subjektivních potíží pacienta. Indikace je individuální v závislosti na velikosti nádoru,subjektivních potížích a samozřejmě i na celkovém stavu a předpokládané prognóze nemocného.
Předoperační radioterapie u resekabilních tumorů nemá žádné výhody a nezlepšuje celkové přežití. Pro zjištění významu předoperační radioterapie u nádorů ledvin byly provedeny dvě evropské prospektivní randomizované studie (Van der Werf-Messing, Rotterdam a Juusela H., Sweden). U nádorů rozsahu T2, T3 byly srovnávány výsledky předoperační radioterapie v dávce 30-40 Gy s následnou operací s výsledky samotného operačního zákroku.Skupina pacientů s předoperační radioterapií měla horší výsledky léčby, horší pětileté přežití (47 % x 63 %) a vyšší procento komplikací.
Předoperační radioterapie může zlepšit resekabilitu u lokálně pokročilých nádorů, technicky obtížně resekabilních, kdy radioterapie má naději zvrátit tento nádor v nádor operabilní.
Rovněž indikace adjuvantní radioterapie po nefrektomii je poměrně problematická. Dvě prospektivní randomizované studie (Finney, New Castle a Copenhagen Renal Cancer Study Group) nepotvrdily výhodu adjuvantní radioterapie. Finney aplikoval pooperační radioterapii v dávce 55 Gy a uvádí ve skupině ozařovaných pacientů nižší pětileté přežití,stejný počet lokálních recidiv a vyšší procento komplikací (radiační hepatitis). Tyto výsledky potvrzuje i dánská skupina, která nepozorovala žádný rozdíl ve výskytu lokoregionálního relapsu a naopak popisuje vyšší procento žaludečních, duodenálních a jaterních komplikací u ozařovaných nemocných.
Malé nádory T1,T2 bez negativních prognostických faktorů (N+ nebo pozitivní okraje) mají po operaci velmi dobrou kontrolu lokální choroby a adjuvantní radioterapie zde nemá žádný význam, neboť nezlepšuje výsledky léčby (Sloan-Kettering Cancer Center).
Za negativní prognostické faktory lze považovat postižení lymfatických uzlin, pozitivní histologické okraje, či rozsáhlý primární tumor (T3a,T3c). U těchto nádorů významně stoupá procento lokálních recidiv (21-30 % lokálních recidiv v průběhu 5 let).
Kao G.D. (1994) uvádí až 100 % lokální kontrolu během 5 let u skupiny pooperačně ozářených pacientů (41-63 Gy) s vysokým rizikem (lokálně pokročilý nádor s prorůstáním mimo ledvinu nebo s pozitivními histologickými okraji). Naopak u skupiny pacientů léčených pouze chirurgicky byla lokální recidiva ve 30 % během pětiletého sledování. Stein M. rovněž uvádí signifikantně menší procento lokálních recidiv (10 %) ve skupině nemocných s pooperační radioterapií u nádorů rozsahu T3. Pacienti léčeni pouze chirurgicky měli lokální recidivu ve 37 %.
U lokálně pokročilých tumorů pooperační radioterapie redukuje procento lokálních recidiv na polovinu (15,8 % x 8,8 %), ale nemá vliv na celkové přežití.
KAO G.D., Makarewicz R. (1998) uvádí, že adjuvantní radioterapie má význam pouze u pacientů s vysokým rizikem lokální recidivy:

• u inkompletní resekce s makroskopickým nebo mikroskopickým reziduem nádoru (pozitivní okraje resekátu),
• 
  
• u lokálně pokročilého nádoru šířícího se do renálního tuku a/nebo do nadledviny,
• 
  
• u nádorů metastazujících do lymfatických uzlin (N+),

Naopak adjuvantní radioterapie nemá význam u nádorů šířících se do renálních vén.








Ke snížení procenta komplikací je dnes nutné využít 3D plánování pomocí CT vyšetření a označení všech kritických orgánů
– jater, kontralaterální ledviny, míchy apod. Velmi důležitá je definice cílového objemu, vhodné je využití chirurgických klipů označujících lůžko ledviny. Samozřejmostí je rovněž výpočet objemové dávky jednotlivých orgánů (histogram dávka/objem). Tím významně eliminujeme procento komplikací radioterapie, kterým byly zatíženy historické studie. Stein a spol. uvádí snížení komplikací u skupiny 56 pacientů léčených pooperační radioterapií v dávce 46 Gy na 5 % (pouze u 3 pacientů z celkového počtu 56 nemocných).





Závěrem
Kurativní samostatná radioterapie nepatří mezi standardní léčbu u adenokarcinomu ledvin. Role předoperační i adjuvantní radioterapie není zcela jasně vymezena, standardně se neprovádí. Podle většiny studií nemá adjuvantní radioterapie vliv na celkové přežití pacientů.
Pooperační radioterapii indikujeme u pacientů s vysokým rizikem lokální recidivy.
V paliativním přístupu hraje radioterapie významnou roli v léčbě kostních metastáz a metastáz do CNS. U solitárních mozkových metastáz lze nověji výhodně aplikovat stereotaktickou radiochirurgii.